2023年4月10日21时14分左右，在杨浦区闸殷路8号，上海丁力汽车销售有限公司叉车转场过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区总工会、区市场监管局组成上海丁力汽车销售有限公司“4.10”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议及加强和改进工作措施的建议。

经调查认定，上海丁力汽车销售有限公司“4·10”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故单位：上海丁力汽车销售有限公司（以下简称丁力公司），法定代表人：张锐，注册地址：上海市嘉定区马陆镇宝安公路2448号1幢1层，统一社会信用代码：91310113063701023F,经营范围：一般项目：汽车销售；五金产品批发；水泥制品销售；建筑材料销售；机械设备租赁；国内货物运输代理；物业管理等，丁力彩砖厂为该公司资产。

2.材料采购单位：上海海众建筑材料有限公司（以下简称海众公司），法定代表人：毛卫忠，注册地址：上海市宝山区罗店开发区石太路1180号，统一社会信用代码：913101137031749043，经营范围：彩色路面砖、广场砖、道路侧平石生产、销售等。

3.材料使用单位：上海杨浦市政养护建设工程有限公司（以下简称市政公司），法定代表人：吴冬，注册地址：上海市杨浦区殷行路761号二层，统一社会信用代码：913101106317413070，经营范围：彩色路面砖、广场砖、道路侧平石生产、销售等。

（二）事故有关调查情况

1.刘响为丁力公司正式员工，丁力公司法定代表人张锐委派刘响负责丁力彩砖厂的日常运营管理。

2.刘响为开展业务，方便配送货物，2021年11月购得海众公司废旧叉车，2023年3月6日向上海宝钗环境工程有限公司租赁重型栏板货车，车牌号码：沪DS5400。

3.事故叉车为海众公司2010年3月份购买，未按规定向有关部门申报，车辆破损严重。2021年11月海众公司将叉车转卖给刘响。

4.刘响为方便叉车转场工作，将租赁的重型栏板货车（车牌号码：沪DS5400）后尾车厢进行了局部改变。

5.2023年4月10日7时26分左右，海众公司法定代表人毛卫忠通过微信向刘响订购人行步道砖，约定送至闸殷路8号市政公司新江湾城基地。

6.2023年4月10日12时40分左右，刘响用卡车将事故叉车送至闸殷路8号市政公司新江湾城基地。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月10日19时56分左右，刘响驾驶（沪DS5400）重型栏板货车到达闸殷路8号市政公司新江湾城基地，刘超随车。现场监控视频显示，20时许，刘响佩戴头灯驾驶中午送到基地的叉车开始卸人行道砖作业，20时40分左右完成卸货作业。21时03分左右开始转场前准备工作，先将车上的剩余货物摆放整齐,然后把卡车向前开了一点,最后把两个金属跳板用叉车挑到了卡车尾部,并用螺栓插进了跳板和卡车定位孔内进行了固定,刘超在车厢里面,给刘响照着灯,刘响先是用两块砖垫在跳板和地面接触的地方,21时14分左右，刘响倒开叉车通过跳板往卡车上移动,即将倒上卡车的时候，叉车突然倾覆。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘超拨打了“110”电话,警察到场后通知了“120”,区公安分局、区应急局、区总工会、区市场监管局、新江湾城街道接报信息后，立即派人赶赴现场开展事故调查。

三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，刘响，男，31岁，江苏宿迁人。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失约230万元。

四、现场勘查、鉴定

（一）现场勘查情况

1.事故发生在上海市杨浦区闸殷路8号，事故地点位于闸殷路8号内部道路，近纬六河桥南侧桥梁上停放一辆红色卡车（品牌：一汽解放，车牌号：沪DS5400），车头朝北，车厢上堆放4摞体积约1立方米的道路绿化面包砖，路面与桥有斜坡，斜角大约15°左右，路面宽大约3.5米左右，内部道路上未设置照明设施。

2.一辆无牌叉车（型号LG30D，宽1.14米）倾倒在卡车车尾，车头朝西南方向，驾驶舱顶未见防护板，驾驶舱右侧与地面接触，叉车驾驶舱顶用砖块垫起，下方有一滩黑色机油，右后车轮下有一顶橙色安全帽。

3.卡车尾有两块铝合金金属跳板（长4米，宽0.45米），东侧跳板与车尾用插销连接，插销未用螺母固定；西侧跳板脱销并掉落在地面，插销半插在跳板固定孔内，叉车右后轮压在西侧跳板上，两块跳板与地面接触起始端踏板均已损坏。

4.卡车车厢尾部是叉车倒车导向限位槽，限位槽宽度1.44米，西侧槽口有碰撞痕迹，油漆掉落，金属外露。

（二）鉴定情况

上海市建设机械检测中心有限公司2023年5月29日出具《“4.10”叉车事故技术分析报告》（报告编号：XS9-23003），结论：由于踏板固定螺栓脱出、踏板跌落，导致叉车倾覆，且叉车司机未系好安全带，造成了事故发生。

五、事故原因

（一）直接原因

搭设在重型卡车尾部的踏板固定螺栓脱出、踏板跌落，致使叉车倾覆，作业人员驾驶时未按照有关规定系安全带，导致被压叉车下。

（二）间接原因

1.企业主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.企业未能组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未能及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.刘响，作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.张锐，丁力公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议上海市杨浦区应急管理局对其依据相关法律法规给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

丁力公司，对事故发生负有责任，建议上海市杨浦区应急管理局对丁力公司依据相关法律法规给予行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）健全安全生产责任制

丁力公司必须严格遵守安全生产法要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。

（二）强化规章制度的落实

丁力公司要加强安全生产规章制度和操作规程的执行力度，坚决履行单位管理责任，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题，坚决杜绝制度流于形式的问题，要加大现场的安全管理，确保各项安全生产措施落到实处。