2021年9月29日12时许，合肥丰胜汽车服务有限公司一辆变形拖拉机在位于柘皋镇的巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站进行稻壳卸载过程中，发生一起车辆伤害事故，造成该拖拉机驾驶员被压死亡。

根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2021〕63号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）的要求，经巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、市公安局、市总工会、市农业农村局和柘皋镇人民政府为成员单位的巢湖市合肥丰胜汽车服务有限公司“9·29”车辆伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆及驾驶人员情况

1.事故车辆车牌号：皖01A1812，品牌型号：江淮鼎力HFC600PD,车辆类型：变形拖拉机，所有人：合肥丰胜汽车服务有限公司，住址：合肥市蜀山区长江西路天地人科文苑，使用性质：货运，发动机号：D1204E31380,识别代码（车架号）：LJ13RBBC3EA006221,注册日期：2012年06月04日，发证日期：2017年03月31日，核定载人数2人，总质量：4220kg，核定载质量1495kg,外廓尺寸：5980×1980×2480mm，货厢内部尺寸：3800×1900×600mm，最近一次检验合格日期：2020年04月15日。

2020年3月29日，该车辆车主祖**与合肥丰胜汽车服务有限公司签订《车辆挂靠合同》，同意将其全资购买的变形拖拉机挂靠合肥丰胜汽车服务有限公司运营，挂靠期限自2021年03月29日至2022年03月29日。

2.祖**，男，52岁，皖01A1812车辆驾驶员。驾驶证证号：342601196906163014；准驾车型G；有效起始日期：2012年06月19日，有效期限10年；有效终止日期：2022年06月19日。

（二）事故单位情况

1.合肥丰胜汽车服务有限公司，法定代表人：郑传光，住所：安徽省合肥市蜀山区长江西路天地人科文苑3幢509室，成立日期：2010年06月08日，注册资本：10万人民币。该公司为事发车辆挂靠单位。

2.巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站，经营者：王庆松（实际经营者陈学亮），经营场所：合肥市巢湖市柘皋镇工业园区（海萌服装厂旁边），注册日期：2018年08月06日。该回收站经营秸秆、稻壳等生物质燃料回收业务，与合肥丰胜汽车服务有限公司无合同关系，合肥丰胜汽车服务有限公司业务由挂靠车辆驾驶员自行决定送往该回收站。

（三）事发车辆的检验鉴定情况

2021年9月30日，巢湖市应急管理局委托安徽全诚司法鉴定中心对事故车辆是否改装进行鉴定。10月26日，安徽全诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定意见载明：皖01A1812号变形拖拉机的车厢经过改装，车厢加长2550mm、加宽450mm，液压自卸装置也经过改装,事发时自卸装置左右两边的液压缸伸出长度不一致。

（四）事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市柘皋镇建和行政村徐洼村的巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站院内，中心现场为开放式场区，场地较为平整，周边也无较大障碍物。现场院内有一辆蓝色货车，车牌号为皖01A1812，车头朝东，车尾朝西，呈向北侧侧翻状，车斗呈向上打开状，北侧地面倾洒货物。车头前挡风玻璃缺失，左侧车门位置位于地面，地面有红色斑迹。

事发当日，天气：中雨转晴，温度：18℃～23℃，风向：西北风3级。

（四）相关单位安全管理情况

1.合肥丰胜汽车服务有限公司。合肥丰胜汽车服务有限公司未建立安全生产规章制度、操作规程，仅与驾驶人员签订了农机安全生产责任状；未设置安全生产管理机构也未配备专职安全生产管理人员,由韩肖丰任公司兼职安全管理人员，法人郑传光、兼职安全管理人员韩肖丰均未取得安全管理资格证书；未制定年度安全生产教育和培训计划；未完整建立车辆的技术档案；未按规定开展驾驶人员和车辆的安全教育培训和隐患排查治理，对驾驶人员的安全教育培训仅采取发微信朋友圈、口头提醒等方式进行，未及时消除驾驶人员对车辆非法改装、超载运行、违章操作的事故隐患。

2.巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站。巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站未建立安全生产规章制度、操作规程；未配备安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，员工的安全教育培训仅采取口头教育方式进行，事发现场人员不了解事故应急处理措施；未按规定开展日常安全隐患排查治理，无隐患排查治理台账；未将相关方安全生产纳入企业内部管理，未建立供货方的名录和档案，未识别服务行为安全风险，并采取有效的控制措施，现场人员未及时发现并制止驾驶人员超载运行、违章操作的事故隐患；未与供货方签订合作协议，明确规定双方安全生产的责任和义务。

（五）属地政府及必威体育官方网站 监管单位履职情况

1.柘皋镇政府。2020年9月3日柘皋镇政府印发了《柘皋镇安全生产专项整治三年行动实施方案》，并于2020年9月22日召开安全生产专项整治三年行动部署会，成立了以镇主要负责人为组长的全生产专项整治三年行动领导小组。按照党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责和管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，明确部门职责，细化职能范围，严格履行监管之责。自专项整治三年行动开展以来，柘皋镇通过自查、聘请第三方机构检查、联合执法检查等形式，对辖区内的工贸企业、危化企业、人员密集场所、建筑施工工地及燃气安全、道路交通安全（含事发地经营场所）等方面开展专项整治行动。截止2021年4月，共检查各类单位61家，排查隐患165条，已整改138条，整改率84%，27条新发现隐患在整改中。

2.巢湖市农业农村局。巢湖市农业农村局制定了《巢湖市农机安全生产专项整治三年行动方案》，为了加强对农业必威体育官方网站 领域专项整治三年行动的领导和统筹协调。巢湖市农业农村局成立了主要负责人为组长的农业安全生产委员会，同时成立了7个农业必威体育官方网站 领域安全生产专项行动小组，各专项工作组按照“三管三必须”和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，推动该必威体育官方网站 领域专项整治三年行动的开展。巢湖市农业农村局积极组织开展农业安全生产隐患排查治理，2020年，排查相关农业主体4408个，排查农业事故隐患39个并全部整改到位;2021年，全市农业系统派出检查组138个开展农业安全隐患检查，共检查504次检查2207家，排查农业事故隐患3个并全部整改到位，确保了农业必威体育官方网站 安全生产形势稳定。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月29日上午，合肥丰胜汽车服务有限公司驾驶员祖**与其妻（坐于副驾驶）驾驶变形拖拉机皖01A1812，满载一车稻壳，运往巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站，准备将该车稻壳卖给回收站。11时30分左右，该车到达回收站门口，由于当天下雨，回收站并未开门，祖**就用电话联系回收站股东俞讯，想让其开门收货。由于俞讯当时人在马鞍山，于是俞讯电话联系在回收站负责送货的驾驶员靳自平，让他开门把货收了。靳自平接到电话后赶到回收站，将大门打开让祖**把车开进回收站进行过磅。过完磅，12时左右，靳自平指挥祖**把车开到货场，车头车尾呈东西向进行卸货。开始卸货时，祖**驾驶车辆将货厢缓缓顶起，祖**的妻子则下车在回收站里拿了一个耙子，来到货厢的尾部偏北侧，用耙子把稻壳往下扒拉，来辅助卸货。

在卸货的过程中，由于车辆经非法改装后严重超载，车辆自卸装置左右两边的液压缸伸出长度不一致，致使车辆货厢重心向北侧发生了一些倾斜，（驾驶员所在位置一侧），靳自平发现后，跑到车头南侧和祖**进行沟通，发现车辆倾斜越来越明显，靳自平和祖**赶紧喊祖**的妻子不要站在车厢后面了，离远一点，比较危险。祖**的妻子赶紧跑到车头南侧靳自平所在位置，祖**这时将驾驶员一侧的车窗摇下，将头伸出窗外，向车后方观察情况，正在观察时，车辆突然向北侧侧翻。由于当时祖**未佩戴安全带，身体由于惯性向车门外侧滑出，来不及反应的祖**头部被侧翻的车门框压住。

（二）应急救援情况

事故发生后，靳自平立即拨打110电话进行了报警，报完警后，靳自平又将情况向俞讯进行了汇报。随即110、120、119先后赶到现场，由119将事故车辆顶起将祖**救出，现场经120检查确认祖**已经死亡。接到事故报告后，巢湖市公安局、应急管理局、柘皋镇政府相关负责人先后赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。

2021年10月6日，在柘皋镇人民调解委员会的调解下，巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

祖**，男，汉族，52岁，安徽省巢湖市人。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约80万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.祖**未遵守拖拉机安全操作规程规定违章操作，在车辆液压顶升卸货时，未系安全带头伸出车窗外观察。

2.车辆的车厢和液压顶升装卸系统进行了改装，液压顶升杆左右不等长，导致超负荷的车厢在顶升作业过程中失稳侧翻。

（二）间接原因

1.合肥丰胜汽车服务有限公司。未履行安全生产主体责任，对挂靠的变形拖拉机皖01A1812“挂而不管”。未按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，违反《安全生产法》第二十四条第一款规定；对驾驶员的安全教育培训流于形式，未按规定组织驾驶人安全培训教育并记录，违反《安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定；未按规定开展事故隐患排查治理，未及时消除驾驶人员对车辆非法改装、超载运行、违章操作的事故隐患，违反《安全生产法》第四十一条第二款规定。

2.巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站。未将相关方安全生产纳入企业内部管理，未建立供货方的名录和档案，未识别服务行为安全风险，并采取有效的控制措施，现场人员未及时发现并制止驾驶人员超载运行、违章操作的事故隐患；未与供货方签订合作协议，明确规定双方安全生产的责任和义务。违反了《企业安全生产标准化基本规范》第5.4.2.4条规定。

（三）事故性质

经调查认定，巢湖市合肥丰胜汽车服务有限公司“9·29”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

祖**非法改装车辆，且严重超载运输，同时祖**驾驶车辆未按规定使用安全带，在发现车辆倾斜后处置不当，没有及时停止卸货，并将头伸出窗外，是事故发生的直接原因，因此对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.郑传光，合肥丰胜汽车服务有限公司法定代表人。郑传光未履行企业主要负责人安全职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

2.韩肖丰，合肥丰胜汽车服务有限公司兼职安全管理人员。韩肖丰未履行安全生产管理人安全职责，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未记录安全生产教育和培训情况，对驾驶人员的安全教育培训仅采取发微信朋友圈、口头提醒等方式进行；未按规定检查本单位的安全生产状况，未及时排查消除驾驶人员对车辆非法改装、超载运行的事故隐患；未及时制止和纠正驾驶员违反操作规程的行为，违反《安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.合肥丰胜汽车服务有限公司。未履行企业安全生产主体责任，对挂靠的变形拖拉机皖01A1812“挂而不管”。未按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；对驾驶员的安全教育培训流于形式，未按规定组织驾驶人安全教育培训并记录；未按规定开展事故隐患排查治理，未及时消除驾驶人员对车辆非法改装、超载运行的事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》一百一十四条第一款规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

2.巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站。未将相关方安全生产纳入企业内部管理，未建立供货方的名录和档案，未识别服务行为安全风险，并采取有效的控制措施，现场人员未及时发现并制止驾驶人员超载运行、违章操作的事故隐患；未与供货方签订合作协议，明确规定双方安全生产的责任和义务。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）合肥丰胜汽车服务有限公司，要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。要按要求设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，制定相应的安全规章制度和操作规程；加强对挂靠车辆的管理，完善车辆技术档案，持续开展驾驶员的安全教育培训工作；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除车辆非法改装、超载运行、驾驶员违章操作等事故隐患,严防类似事故再次发生。

（二）巢湖市亮鑫庆信秸秆回收站，要加强相关方的安全管理，应与供货方签订专门的安全管理协议，进一步明确各自的安全责任；要进一步加大作业现场安全巡查力度，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，及时发现并制止安全生产过程中违法行为，严防类似事故再次发生。

（三）柘皋镇政府，要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实属地安全生产监管责任，深入开展安全生产专项整治三年行动，夯实筑牢安全生产基础；扎实开展隐患大起底大排查大整改行动，做到全覆盖不留盲区、死角，切实消除辖区内各类企业安全风险和事故隐患，严防各类生产安全事故再次发生。

（四）巢湖市农业农村局，要认真履行必威体育官方网站 安全监管职责，扎实开展安全生产专项整治三年行动，筑牢安全基础。按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对全市农业必威体育官方网站 的安全监管，督促各类农业企业构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制体系建设，提升农业企业安全管理水平，杜绝类似事故的再次发生。