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上城区笕桥街道黎明社区笕桥生态公园JG0702-B1/B2-11地块“7·26”车辆伤害一般事故调查报告

  来源:上城区应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月25日

2022年7月26日14时25分许,位于上城区笕桥街道黎明社区笕桥生态公园JG0702-B1/B2-11地块内,杭州金宝建设工程有限公司一重型自卸货车在升顶卸载砂土时发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失200余万元。

事故发生后,区政府领导高度重视,要求各相关部门全力做好应急排险、伤员救治和善后处理等工作,并尽快查明原因,严肃追责,强化安全生产红线意识,立即开展重型自卸货车相关作业场所安全专项大排查,坚决避免类似事故再次发生。7月28日,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等规定,杭州市上城区人民政府成立了由区应急管理局牵头,区公安分局、区总工会、区住建局、区规划资源分局、区综合行政执法局、区交通运输执法队等有关部门和属地笕桥街道办事处组成的事故调查组,并邀请区纪委(区监委)和区检察院参加。同时,委托浙江共安检测鉴定技术有限公司(以下简称共安检测公司)对事故车辆和事发成因进行技术分析和鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关单位和个人的处理建议,并针对事故中暴露出的问题,提出了整改防范措施。

调查认定,上城区笕桥街道黎明社区笕桥生态公园JG0702-B1/B2-11地块“7·26”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过

图1 事发现场图

2022年7月26日下午14时15分左右,杭州金宝建设工程有限公司(以下简称金宝建设公司)驾驶员周某驾驶浙A4T0XX重型自卸货车(以下简称自卸车)到达事发黎明社区自留地。

根据现场砂土堆方向监控视频显示,14时24分04秒,周某驾驶自卸车倒车驶入事发位置准备升顶卸载砂土,此时,漆某某驶推土机倒车驶离周某自卸车右侧(西面),随即又驶向周某自卸车左侧(东面)与周某自卸车在同一作业区域内作业,此后,漆某某驾驶推土机在该处砂土堆边缘进行往返推土清整堆高作业。14时24分13秒,周某自卸车开始举升车厢,此时,漆某某推土机缩小横距第二次贴近周某自卸车进行推土作业。14时24分20秒,周某自卸车举升车厢至约2.5m高,此时,漆某某推土机第三次贴近周某自卸车左侧作业。14时24分38秒,周某将自卸车车厢举升至顶端(举升杆长4.8m),此时,漆某某推土机已向后退至安全区域。14时24分41秒,因自卸车超量压实装载,车厢顶端砂土在举升状态下无法靠自重下移,为使车厢内砂土倾倒干净,周某在自卸车车厢举升状态下向前行驶,此时,漆某某驾驶推土机第四次贴近事发自卸车驶向砂土堆。14时24分42秒,在两车对向行驶至交汇状态时,周某自卸车车厢向漆某某推土机方向(自卸车左侧,东面)倾斜,随即倾倒砸中推土机驾驶室(图1 事发现场图)。

(二)应急救援、医疗救治及信息报送情况

1.应急救援。事故发生后,现场人员立即拨打119和120。14时33分,119、120、笕桥街道办事处抵达现场,立即成立由笕桥街道办事处牵头的现场救援指挥部,119开始组织扶正事发自卸车,随后对推土机驾驶室进行破拆,解救被困人员。120急救人员对困在推土机驾驶室的漆某某进行应急救治。

2.医疗救治。20时19分,漆某某被119从驾驶室解救出后,随即被现场等候的120救护车被送至中国人民解放军联勤保障部队第九0三医院。7月27日7时13分,漆某某死亡。

3.信息报送。上城区应急指挥中心接报后,立即将事故情况报市应急管理局。经评估,此次事故,信息报送及现场应急处置情况符合相关规定。

(三)善后处理情况

2022年8月2日,经杭州市上城区笕桥街道人民调解委员会调解,姜某某与死者漆某某亲属签订了《人民调解协议书》(编号:(2022)杭上笕人调字第22号),8月3日,漆某某父亲漆某宽出具了《谅解书》,善后事宜处置完毕。

二、事发场地及相关单位、人员、车辆基本情况

(一)事发地块

地块方位、面积及属性。笕桥生态公园JG0702-B1/B2-11地块(图2),东至相埠路,西至明石路,南至德胜快速路辅道,北至杭州市疾控中心,场地面积约16000㎡,属商业地块,目前正在调整容积率过程中,处于待开发状态。

图2  地块方位图

2.地块产权。事发地块为笕桥街道黎明社区居民委员会(以下简称黎明社区)自留地。

3.地块管理人。笕桥街道笕新社区居民姜某某。2020年11月22日,黎明社区将事发地块交由姜某某管理。2022年5月,姜某某与自然人李某达成将事发地块用于运营砂土堆放中转站的口头协议。2022年6月初,李某联系金宝建设公司车队长朱某某,随后与该公司达成在事发地块受纳砂土的口头约定。2022年6月10日起,姜某某与李某,李某与金宝建设公司,几方均在未签订合同、未制定场地车辆安全管理制度、未明确车辆(自卸车、推土机)场地安全管理责任的情况下,将事发场地投入砂土消纳运营。

(二)相关单位

杭州金宝建设工程有限公司,类型:其他有限责任公司;册资金:贰仟万元人民币;成立日期:2010年12月10日;营业期限:2010年12月10日至2030年12月9日;许可项目:道路货物运输(含危险货物);一般项目:工程管理服务;土石方工程施工等。

(三)相关人员

1.漆某某,男,群众,33岁,户籍地:贵州省毕节地区,系事发前两个月姜某某通过网络招聘的推土机驾驶员,已从事推土机驾驶十余年。

2.周 某,男,群众,36岁,户籍地:河南省商城县,工作单位:金宝建设公司,工作:重型自卸货车驾驶员,准驾车型:B2E。

3.周某某,男,34岁,住址:杭州市拱墅区,工作单位:金宝建设公司,职务:法定代表人,具有《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》。

4.张某某,男,群众,50岁,住址:杭州市余杭区,工作单位:金宝建设公司 职务:公司实际控制人,无相关必威体育官方网站 管理资质。

5.朱某某,日常用名:朱某军,男,群众,51岁,户籍地:河南省固始县,工作单位:金宝建设公司,职务:车队长。

6.姜某某,男,群众,自然人,51岁,户籍住址:杭州市上城区,工作单位:无 ,职务:事发场地代管人。

7.李 某,日常用名:李X,男,群众,自然人,34岁,住址:河南省潢川县,工作单位:杭州坤安汽车运输有限公司,职务:无。

(四)事故车辆。

1.重型自卸货车。车牌号:浙A4T0XX,品牌型号:红岩牌CQ3316HTVGXX,发动机号:17H0020XX(柴油发动机),车辆识别代号:LZFF31R66HD04XX,注册日期:2018年03月15日,发证日期:2020年01月06日,车辆所有人:金宝建设公司,车身颜色:绿色,生产企业:上海依维柯红岩商用车有限公司,年检情况:合格,车辆鉴定结果:车况良好,机动车交强险和商业险:已投保。

机动车行驶证登记信息:总质量:31000kg,整备质量:15500kg,核定载量:15370kg。事发时运载货物:工程用细沙。经技术鉴定,事故前该车总质量为58219.6kg~70322.6kg之间,实载:38729.6kg~50832.6kg,超载:23359.6 kg~ 35462.6kg,超载率:151.98 %~230.72%。

2.推土机(铲车)。购买日期:2021年9月7日,购买人:姜某某,销售企业:浙江湖州新华夏冀超汽车连锁有限公司,车辆品牌:龙工牌,车辆型号:LG853N,车辆识别代号:LSH0853NCNB30xx,整备质量:6600kg,外廓尺寸:8070×3000×3380mm,车身颜色:黄色,生产企业:龙工(上海)机械制造有限公司。根据质检总局关于修订《特种设备目录》的公告(2014年第114号),推土机为非特种设备。

三、 事故直接原因

(一)自卸货车倾倒原因。

重型自卸车驾驶员周某,安全意识淡薄,在知悉车辆超载的情况下仍违规冒险操作。升顶卸土作业期间,未对推土机抵近作业做出必要的预防措施。在车厢已升顶、重心不稳定,存在倾倒事故隐患的状态下边卸边行驶,因地面有未清理砂土,自卸车行至事发点时,右后轮地面高于左后轮10cm(图4),车厢倾斜,顶部重心向左偏离,产生偏转力矩,继而引发自卸车侧翻。

(二)推土机被砸中原因。

推土机驾驶员漆某某,安全意识淡薄,违规冒险作业。无视自卸车车厢举升期间存在的倾倒隐患,先后4次抵近自卸车作业。事发时,推土机驾驶室距自卸车横距仅4.5米(见图5),小于自卸车升顶高度(见图6),使推土机处于自卸车倾倒半径危险区域内,导致自卸车倾倒时,推土机驾驶室被砸中。

四、事故相关单位问题

金宝建设公司。安全主体责任意识不强,安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制缺失,在未签订安全协议、未明确车辆场地安全管理责任、未配备车辆安全指挥员、未制定场地交叉作业和车辆升顶作业操作流程的情况下,向运营场地倾倒砂土,导致现场交叉作业安全管理缺失,事故隐患未得到及时发现和消除。

五、属地和部门履职情况

(一)属地笕桥街道履职情况。

事发地块为黎明社区自留地,且社区未将该留用地的委托代管情况报告街道,街道对该情况不掌握,黎明社区为该地块管理主体。黎明社区在将事发地块交由姜某某管理后,未对该地块进行必要的管理。

(二)监管部门履职情况。

图7 现场砂土实拍图

根据《建筑用砂》(GB/T 14684-2022)第3.1条“天然砂:在自然条件作用下,岩石产生破碎、风化、分选、运移堆沉积,形成历经小于4.75毫米的岩石颗粒。”认定,现场堆放物质为建筑材料天然砂,为非建筑垃圾,因此,事发地块不在综合行政执法部门监管范围内。

六、相关单位、人员责任及处理建议

(一)建议免予责任追究人员(1人)

漆某某,安全意识淡薄,违规冒险作业。无视自卸车车厢举升期间存在的倾倒隐患,先后4次抵近自卸车作业,最终导致事故发生,鉴于其已死亡,建议对其免于责任追究。

(二)建议追究刑事责任人员(3人)

1.姜某某,男,群众,自然人,事发地块管理员,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第五项、第六项及第四十六条第一款、第四十八条的规定,在未明确场地和车辆管理责任、未制定管理制度、未配备作业现场指挥人员,不具备安全生产条件情况下,将事发地块用于运营砂土中转站,且在场地运营期间,无视现场交叉作业中存在的车辆倾翻重大安全隐患,致使场地内安全失管失控,最终导致事故发生,对事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款,《最高人民法、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》,其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关,追究其刑事责任。

2.朱某某,金宝建设公司与李某对接砂土消纳业务的直接负责人,公司车队长,安全意识淡薄,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定,指挥挖机向事发自卸车野蛮装载,致使车辆严重超限超重。在自卸车存在倾翻隐患且与推土机构成交叉作业的情况下,未与李某签订安全生产管理协议,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,未指定专职安全生产管理人员进行交叉作业安全检查与协调。放任超载、违章冒险作业隐患存在,致使隐患问题失管失控,最终导致事故发生,对事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款,《最高人民法、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》,其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关,追究其刑事责任。

3.周 某,男,群众,浙A4T0XX重型自卸货车驾驶员,安全意识淡薄,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条、第五十九条的规定,在知悉车辆超载的情况下仍违规冒险操作。升顶卸土作业期间,未对推土机抵近作业做出必要的预防措施。在车厢已升顶、重心不稳定,存在倾倒事故隐患的状态下边卸边行驶,致使自卸车辆倾翻,对事故发生负有直接责任,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款,《最高人民法、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》,其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关,追究其刑事责任。

(三)建议行政处罚单位(1家)

金宝建设公司。安全主体责任落实不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十八条,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未制定并教育督促本单位人员在自卸车装载、自卸车升顶作业时应遵守的安全规章制度和安全操作规程,未组织签订交叉作业安全管理协议并明确自卸车在场地内砂土卸载时的指挥人员,公司安全管理组织混乱,最终致使事故发生,对事故的发生负有管理责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对其违法行为进行行政处罚。

(四)建议行政处罚人员(2人)

张某某(男,群众,金宝建设公司实际控制人)、周某某(男,群众,金宝建设公司法定代表人)。对公司安全生产工作组织、管控不力,未按照报备的消纳场地倾倒砂土,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度和交叉作业安全管理制度,未有效教育并督促员工遵守安全驾驶规章制度,致使超载、冒险作业等隐患问题未能得到及时有效的闭环处理,对事故的发生负有直接安全管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项的规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,分别对上述两人的违法行为进行行政处罚。

(五)建议移送纪检部门查处组织

黎明社区。未深入贯彻落实安全生产法律法规,未认真履行安全责任和场地安全管理工作职责,未细致组织开展安全隐患排查治理工作,在将事发地块交给自然人姜某某后,未向属地街道报备,未采取及时有效措施制止姜某某、李某在事发地块内非法设立、运营砂土消纳场地的行为,对事发场地安全工作失管失察。建议由区纪委(区监委)对黎明社区监管不到位的行为进行调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

针对本起社区自留地事故暴露出的问题,为深刻吸取事故教训,举一反三,推进问题整改,进一步强化各项工作措施落到实处,有效防范类似事故的发生,特提出如下事故防范和整改措施建议:

(一)要加切实强建筑垃圾消纳场所监管。要严格按照 《杭州市城市市容和环境卫生管理条例》、《关于进一步规范建筑垃圾审批管理和执法工作的通知》(杭城管局〔2022〕39号)规定要求,全面推进我区建筑垃圾全过程、全闭环、精细化、数智化管理。对利用自留地设立减租垃圾消纳站的违法行为,监管部门要提高以查促管、以罚促管效率;增强执法部门“一案多查”“一事严罚”的意识能力和自觉性;完善跨区域跨部门管理执法协同机制,促进齐抓共管,提升管理绩效,形成执法震慑,要切实解决源头管理不到位、执法查处不严厉,非法处置时有发生等影响建筑垃圾消纳场所总体管理成效的突出问题。

(二)要全面落实道路运输企业安全生产主体责任。杭州金宝建设工程有限公司,要健全和落实安全生产责任体系,要着力构建安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制,要认真履行出资人、实际控制人的安全生产管理职责,加强对车辆管理团队的管理和考核,严格落实奖惩措施,督促其落实安全生产管理责任,健全和落实全员安全生产责任制,要采取“事故分析暨安全警示会”等形式,按照“四不放过”原则,深刻分析近年来相关道路运输企业事故原因,全面找准营运管理、安全生产工作短板、薄弱环节及管理漏洞,列出问题清单,研究制定整改防范措施,督促公司全员深刻吸取事故教训,深刻反思,并对标对表狠抓整改落实,切实提升道路运输企业安全防范能力。

(三)要严格落实事故防范和整改措施。各有关部门和单位要深刻吸取本起事故教训,举一反三,要强化事故警示教育,将本起事故的处理和整改建议向相关单位和道路运输企业进行通报,切实提高事故防范意识。要严格落实事故防范和整改措施,进一步强化红线意识和底线思维,督促道路运输企业完善安全生产规章制度和操作规程,落实全员安全生产责任制,建立并落实安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制,提升全员安全生产意识,提升我区道路运输企业安全生产管理水平。

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