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企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证。许可证应在开始之前三天提交，紧急情况例外。
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申请作业单位：
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工程名称：
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施工单位：
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施工地点：
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施工负责人姓名： 电话：
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作业负责人： 作业人员：
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作业内容：
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如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作本许可证同时作废。
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作业必要条件
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确认人
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1
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电力电缆已确认，保护措施已经落实
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2
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电信电缆已确认，保护措施已落实
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3
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地下供水管线、工艺管线已确认，措施已落实
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4
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已按施工方案完成施工划线
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5
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作业现场围栏、警戒线警告牌、夜间警示灯已按要求设置
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6
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已进行
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7
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线路施工作业已报告：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门
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8
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人员进出口和最高保护措施已落实：1.梯子；2.其它；
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9
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备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
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10
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作业现场夜间有充足照明：1.普通灯；2.防爆灯
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11
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作业人员必须按规定着装并佩戴劳动保护用品
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本许可证从 年 月 日生效 本许可证从 年 月 日终止
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作业许可证签发 |
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施工单位安全负责人意见： 施工单位负责人意见：
签名： 签名：
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建设单位安全部门意见： 建设单位领导审批意见：
签名： 签名：
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相关单位领导审批意见： 签名：
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主管领导审批意见： 签名：
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