环分（延）缴字〔    〕  号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：

营业执照注册号（公民身份号码）：                组织机构代码证：                        

社会信用代码：                         

地址：                                 法定代表人（负责人）：              

我厅（局）于　　 年　　 月　　 日作出的《行政处罚决定书》      （   环罚〔   〕  号），对你（单位）罚款　　　　元（大写）。你（单位）于　     　  年      月　  日申请（分期、延期缴纳罚款）。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，我厅（局）同意你（单位）延期至　　 年    月　　 日前缴纳罚款。[批准分期缴纳罚款的，写明：依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，我厅（局）同意你（单位）分期缴纳罚款。第　    期至　 　 年     月　　 日前，缴纳罚款　   　 元（大写）；第　     期至　 　  年     月　  日前，缴纳罚款　　    元（大写）；第　    期至　　  年     月　　 日前，缴纳罚款　    　 元（大写）。]

代收机构以本通知书为据，办理收款手续。

逾期未缴纳罚款的，我厅（局）可以依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

                                         ×××环境保护厅（局）（印章）

年   月   日