| 工程名称 | 建筑面积 | ㎡ | |||||
| 总包单位 | 专职安全员 配备数量 | 人 | |||||
| 分包单位 （专业、劳务） | 分包项目 | ||||||
| 致 （监理单位） 我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。 | |||||||
| 序号 | 项 目 | 编 号 | 复印件份数 | 备 注 | |||
| 1 | 安全生产许可证 | ||||||
| 2 | 二类人员安全考核合格证书 项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 | ||||||
| 3 | 总、分包安全协议 | 签订日期 年 月 日 安全员姓名 | |||||
| 4 | 特种作业人员操作证 | 共 类 人（附清单） | |||||
| 上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责。 项目经理 年 月 日 | |||||||
| 审核结论 专职安全监理 总监理工程师 年 月 日 | |||||||
注：凡是进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关的证件，复印件留存。
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
