| 编号 |
| 设 施 名 称 |
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| 所属单位 |
| 施 工 单 位 |
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| 原有介质 |
| 主要危险因素 |
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| 作业内容 |
| 填写人 |
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| 监护人 |
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| 采样分析数 据 | 分析项目 | 氧含量 | 可燃气 |
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| 分析人 |
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| 分析结果 |
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| 采样时间 |
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| 开工时间 | 年 月 日 时 分 |
| 风险分析： |
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签字 |
| 1 | 作业前对进入受限空间危险性进行分析 |
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| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板负责人 |
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| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 |
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| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧 |
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| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护 |
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| 6 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 |
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| 7 | 检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物 |
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| 8 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 |
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| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 |
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| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） |
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| 11 | 其他补充措施： |
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| 12 |
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| 13 |
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| 施工作业
负责人意见 | 基 层 单 位
意 见 | 项目主管单位意 见 | 安全主管部门
意 见 | 工厂领导
意 见 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 |
| 完工验收 | 年 月 日 时 分 | 签名 |
隐患汇总及治理验证效果评估记录
机械设备检查维修保养记录表
