| 作业单位 | 作业地点 | ||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||
| 作业内容、 范围和对象 | |||||
| 安全措施 | |||||
| 施工作业人员 | 日期 | ||||
| 施工安全监护人 | 日期 | ||||
| 车间（站）值班 监护人 | 日期 | ||||
| 施工完现场 安全检查人 | 日期 | ||||
| 车间（站）负责人 | 日期 | ||||
| 施工方负责人 | 日期 | ||||
| 调度中心 | |||||
| 安全监察部负责人 | 日期 | ||||
| 主管生产安全副总 | 日期 | ||||
备注：1、此表一式两份，施工现场施工人员一份，安全监察部存留一份。
2、带气作业安全许可证可另附“带气施工方案”。
3、施工过程必须按照事先审核的安全措施进行落实。
4、施工时，安全监护人须在现场监护，直到施工结束。
5、施工完毕，须经安全防火单位的相关人员检查后，无任何事故隐患，方能撤离。
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