受限空间所属单位

受限空间名称

作业内容

受限空间内原有介质名称

作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

作业单位负责人

监护人

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

分析

分析项目

有毒有害介质

可燃气

氧含量

时间

部位

分析人

分析标准

分析数据

序号

安全措施

确认人

1

对进入受限空间危险性进行分析

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

6

检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

8

分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：消防器材（    ）、救生绳（    ）、气防装备（    ）

11

其他安全措施：

                                                 编制人：

实施安全教育人

申请单位意见                                                     签字：             年    月    日    时   分

审批单位意见                                                     签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                                         签字：             年    月    日    时   分