附录A
　　(标准的附录)
　　献血者健康情况征询表
　　您是否有下列情况：（有在□内打√；否在□内打×）
　　1. 是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒？□
　　2. 是否有吸毒史、同性恋史及有多个性伴侣？□
　　3. 是否曾患梅毒、淋病或其他性传播疾病？□
　　4. 近一年内是否与上述1～3项条文中的人员发生性行为？□
　　5. 近三个月来是否有原因明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大？□
　　6. 是否患过麻风病？□
　　7. 是否曾患肝炎或肝炎检验阳性？□
　　8. 五年内是否曾经输血或血液成分？□
　　9. 近一年内是否纹身？□
　　10. 是否患任何癌症？□
　　11. 是否患有结核病？□
　　12. 是否患有心脏病、肺疾、肾疾、肝病或血液病？□
　　13. 是否患有高血压病、高脂血症？□
　　14. 是否患有甲亢、糖尿病？□
　　15. 是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡病？□
　　16. 是否患有过敏性疾病？□
　　17. 近半年内是否患过痢疾？□
　　18. 近一年内是患过伤寒？□
　　19. 近三年内是否患过疟疾？□
　　20. 近五天内是否口服阿司匹林类药物？□
　　21. 半月内是否拔牙或做过其他手术？□
　　22. 是否曾做过较大手术、如果做过，是在何时：_______何种手术：_______。□
　　23. 一周内是否患感冒，急性胃肠炎？□
　　24. 近一个月内是否患急性泌尿道感染？□
　　25. 近三个月内是否患过肺炎？□
　　26. 是否患慢性皮肤病或皮肤感染？□
　　27. 是否有过晕厥、癫痫、意识丧失？□
　　28. 妇女月经期或妊娠期？□
　　29. 妇女流产未满六个月，哺乳期未满一年？□
　　30. 近一年内是否接受物血清免疫注射或其他预防接种？□
　　31. 是否曾用过人类生长激素治疗疾病？□
　　32. 是否有除上述以外的其他疾病或情况？□
 

　　再次感谢您的爱心和奉献，谢谢您的合作！

　　献血者声明

　　我自愿献血给______________________血站。血液的使用由血站决定。我保证对“献血者健康情况征询表”中所提的问题回答全部属实。我同意血站提取我的血样并按规定的项目进行检验，并将上述检验结果储存于献血档案内。本人理解献血检验结果只是安全输血的需要，不能用于保险、疾病的诊断或其他目的。
　　本人理解如果我对上述“征询表”中所提供的任何答案不属实，或上述声明是虚假的，所引起的一切后果由我负责任。特此声明。
　　

献血者签名：                        
　　身份证/护照号码：               
　　日期：　　年　　月　　日

　　附录B
献血登记表