2020年5月24日下午14时42分，位于石湾镇石湾大道滘吓段东侧的惠州市惠明包装科技有限公司发生一起火灾事故，事故造成1人死亡（死者刘辉，男，35岁，湖南省衡南县人，该公司员工），部分厂房及设备、物质烧毁，直接财产损失达838.36万元。

事故发生后，县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县总工会、县人力资源和社会保障局等部门人员组成的博罗县石湾镇惠州市惠明包装科技有限公司“5·24”火灾事故调查组（博府办函〔2020〕46号）。经过调查人员现场调查取证，询问有关人员，现已查明事故经过和原因。事故调查情况如下：

一、事故发生单位情况

（一）惠州市惠明包装科技有限公司（以下简称：惠明公司）。系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91441322MA51L13Q6R，法定代表人：方春明。经营范围：加工、生产、销售包装材料等。成立日期：2018年04月24日，营业期限：长期，登记住所：博罗县石湾镇科技产业园科技大道。

（二）惠州市鹏得金属科技有限公司（以下简称：鹏得公司）。系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人或控股），统一社会信用代码91441322MA4UKYR48Y，法定代表人：张琼姑。经营范围：精密模具及设备的设计与技术开发；五金模具、塑胶模具、五金制品、汽车零部件、电子产品配件、办公设备配件的生产与销售等。成立日期：2013年09月06日，营业期限：长期，登记住所：博罗县石湾镇科技产业园入口滘吓村。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2020年5月24日下午14时42分，惠明公司存放珍珠棉的仓库东北侧发生火灾事故，随后，该公司员工报119火警；市公安局110接警后，将警情下发到县公安局110指挥中心，并通知119消防救援部门。县公安局、县消防救援大队、石湾镇政府等相关部门接到警情后，迅速部署人员、装备到场开展救援工作。至15时50分许，火势被扑灭，在清理事故现场过程中，发现1名遇难人员遗体。随后，石湾镇人民医院派出医务人员到场清理，事故处理完毕。

（二）事故应急救援及处置情况。

110指挥中心：接报后，立即调度石湾派出所、铁场派出所赶赴现场实施救援。

消防救援部门：接报后，罗浮山消防救援站、罗阳消防救援站、县消防救援大队、小金口消防救援站先后赶赴现场救援，市消防救援支队李土恩支队长率全勤指挥部到场指挥救援。

石湾镇政府：接报后，立即指派石湾镇专职消防队到场处置，并协调园洲镇专职消防队协助救援，主要领导李耀健、唐高杰也带相关职能部门及人员到场指导救援。

县委、县政府（县应急办）：接报后，县委常委、常务副县长黄松茂同志作出重要批示，要求迅速开展现场救援，妥善做好后续工作，深入查明事故原因，吸取教训，举一反三，并迅速在全县开展安全隐患排查工作。

县应急管理局：接报后，局长李富昌同志要求加强值班值守，掌握相关信息，及时准确报送，并安排危化监督股相关人员到邻近的惠州长龙化工有限公司指导火灾防御工作。

（三）应急处置评估：事发后，县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、石湾镇政府等相关部门工作人员能够迅速开展应急响应，指挥调度、信息反馈和应急处理上分工明确，职责到位，有效可行。各应急救援队伍调动有效，反应及时，到达迅速，现场控制、救援处置措施到位，社会秩序稳定，达到了应急处置科学快速高效的目的。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成惠明公司员工刘辉死亡，部分厂房及设备、物质烧毁，直接财产损失838.36万元。

2020年6月2日，惠明公司与刘辉的家属签订《调解协议书》， 由惠明公司赔偿刘辉的家属共计人民币126万元，死者的善后问题得到妥善解决。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经综合分析，导致事故发生的直接原因系鹏得公司员工唐圣校在惠明公司仓库东北侧围墙的铁架上进行电焊作业，作业时掉落的焊渣引燃惠明公司存放珍珠棉的仓库东侧小卷帘门底部溢出的丁烷气体，随后引发仓库着火，进而迅速蔓延成灾。

（二）间接原因

1.惠明公司安全意识淡薄，厂房、仓库均为未经消防审核验收，没有任何除静电措施，违规存放珍珠棉，半成品仓库仅南侧墙体的底部装有排风机，其余墙体均未安装排风设备，不利于熟化过程中释放的危险化学品--丁烷气体的及时排出；起火建筑设计不规范，在北侧墙体中开设有两个小卷帘门、两个大铁门、四扇玻璃窗，在东北侧的小卷帘门部位设置有木质基座，门外的洼地正好为丁烷气体聚集提供了条件；在离鹏得公司仅一墙之隔的半成品仓库存放珍珠棉而不告知其危险性，也未与鹏得公司签订任何安全生产管理协议，间接导致事故发生。

2.鹏得公司安全生产主体责任不落实，电焊等动火作业审核把关不严，占用防火间距焊接模具架，安排没有取得电焊工资质的员工从事电焊作业，在离惠明公司半成品仓库仅一墙之隔的区域从事电焊作业而不告知惠明公司，且没有与惠明公司签订任何安全生产管理协议，间接导致事故发生。

3.石湾镇滘吓村委会冯屋小组在疫情防控和企业复工复产工作中，没有严格督促辖区内的规下企业做到“五个到位”（防控机制到位、员工排查到位、设施物质到位、内部管理到位、安全生产到位），消防日常巡查不到位，未及时发现处理事故隐患。

4.石湾镇人民政府未督促辖区内的企业落实安全生产主体责任，未有效指导企业进行隐患排查治理，未能及时消除生产安全事故隐患，属地管理责任落实不到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位、责任人员的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议（4人）

1.唐圣校，男，54岁，鹏得公司员工，在未取得焊工证的情况下从事电焊作业，对电焊作业的危险性不了解，在电焊过程中对周边环境预判不足，对焊渣的喷溅没有做好必要的防护措施，对事故发生负有直接责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关追究其刑事责任。

2.邓集潘，男，56岁，鹏得公司维修班负责人，安全意识淡薄，违规指挥无证人员从事特种作业，对事故发生负有责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关追究其刑事责任。

3.方春明，男，47岁，惠明公司法定代表人和实际控制人，负责公司全面工作，督促、检查本单位安全生产工作不到位，没能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

4.阁泰国，男，49岁，鹏得公司总经理，为该公司安全生产第一责任人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，没能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.惠明公司租用的厂房、仓库均未经消防审核验收，存放珍珠棉的仓库设计不规范，安全距离不够、安全设施设备不足，不具备安全生产条件；与鹏得公司在同一区域进行生产经营活动，未告知其风险隐患，未签订安全生产管理协议，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.鹏得公司安全生产主体责任不落实，动火作业未经审批，违规占用消防通道，安排无证员工从事特种作业，与惠明公司在同一作业区域进行生产经营活动，没有告知惠明公司，也没有与其签订任何安全生产管理协议，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

（三）对监管单位有关人员的处理建议（3人）

曾瑞光，男，45岁，党员，石湾镇生态环境办安全组辖区负责人，2020年4月负责滘吓村安全生产管理工作，没有认真履行安全生产监督职责，未有效指导企业开展隐患排查治理工作，责令其向石湾镇政府作出深刻检讨，建议石湾镇纪工委对其进行诫勉谈话。

黎金永，男，46岁，党员，石湾镇生态环境办辖区负责人，2019年10月至2020年2月负责滘吓村委会安全生产和环境保护工作，没有认真履行安全生产管理职责，对巡查过程中发现的事故隐患未采取有效措施予以消除，责令其向石湾镇政府作出深刻检讨，建议石湾镇纪工委对其进行诫勉谈话。

冯建伟，男，53岁，党员，石湾镇滘吓村委会冯屋小组组长，负责滘吓村冯屋小组全面工作，消防工作责任人，小网格员。日常巡查工作不到位，未及时发现、处理消防事故隐患，责令其向石湾镇政府作出深刻检讨。

（四）其他处理建议

石湾镇人民政府属地管理责任落实不到位，未有效指导企业开展事故隐患排查治理，特别是对火灾事故隐患排查整治不力，近期内，连续发生三起火灾事故，建议石湾镇政府向县人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发生，提出如下建议措施：

（一）由县消防救援大队牵头，会同县应急管理局、县住建局和县城乡综合执法局指导各镇（街道、管委会）对全县范围内的珍珠棉企业进行一次大排查、大整治，重点查处未经消防验收擅自投入使用，违法占用消防通道，违规生产、存放珍珠棉等重大火灾事故隐患，该停产的一律停产，该取缔的坚决予以取缔，严防此类事故再次发生，整治情况于8月31日前书面报安委办。

（二）由县应急管理局牵头，会同市场监督管理局深入开展特种作业领域执法专项检查，重点查处电工、焊工、叉车驾驶、锅炉操作等高危作业领域人员持证上岗情况，对无证上岗行为，做到即查即改，从重处罚，检查情况于8月31日前书面报安委办。

（三）石湾镇政府要深刻吸取教训，强化属地监管责任，特别是要深入开展火灾事故隐患排查治理，重点整治占用消防通道乱搭乱建等问题；要大力整治厂房层层转租等问题，坚决防止只租不管、以租代管，弱化安全生产监管责任的现象发生。

（四）鹏得公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业主体责任，加强教育管理，严格动火审批，特别是特种作业人员的教育管理必须抓实抓细，切实消除安全隐患。

附件：本调查报告所援引的法律依据。