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全安斯福（上海）实业有限公司 “11·27”高处坠落死亡事故调查报告

文档来源：上海黄浦区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年11月26日
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全安斯福（上海）实业有限公司
“11·27”高处坠落死亡事故调查报告
2024 年11 月27 日8 时30 分许，全安斯福（上海）实业有
限公司在位于黄浦区淮海中路街道123、124、132（北块）街坊
地块工地玻璃幕顶做防坠钢丝绳检查工作时，一名工人从幕顶坠
落死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第493 号）、《上海市实施<生产 安全事故报告和调查处理条例="安全事故报告和调查处理条例">的若干规定》（沪府规[2023]5
号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生
产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府字[2023]5 号）的授权，
黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“11.27”
事故调查组，对事故展开调查，调查组通过现场勘察、调查取证
等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了
事故的性质，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议及
事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、业主方：上海瑞永景房地产开发有限公司（以下简称瑞
永景公司），地址：上海市黄浦区淮海中路xxx 号xxxx 室，法
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定代表人：葛清。
2、施工总包方：上海建工一建集团有限公司（以下简称建
工一建），注册地址：中国（上海）自由贸易试验区福山路33
号25-27 楼，法定代表人：徐飚。
３、专业分包方：江苏恒尚节能科技股份有限公司（以下简
称恒尚公司），地址：无锡市锡山区鹅湖镇通湖路8 号，法定代
表人：周祖伟。恒尚公司具有江苏省住房和城乡建设厅核发的建
筑幕墙工程专业承包壹级资质（编号：D23xxxxx11）和安全生产
许可证（编号：（苏）JZ 安许证字〔2015〕02xxxx9）,均在法
定有效期内。
4、防坠落链系统安装方：全安斯福（上海）实业有限公司
（以下简称全安斯福），地址：上海市奉贤区柘林镇海湾路xxxx
弄xxxx 号，法定代表人：徒玮莹。全安斯福具有上海市住房和
城乡建设管理委员会核发的起重设备安装工程专业承包二级（编
号：D231xxxxx42）和安全生产许可证（编号：沪JZ 安许证字
〔2021〕19xxx1）,均在法定有效期内。
（二）相关单位合同关系
瑞永景公司与建工一建签订总承包工程合同，委托建工一建
实施黄浦区淮海中路街道123、124、132（北块）街坊地块项目
工程施工，合同于2019 年9 月签订。
建工一建与恒尚公司签订黄浦区淮海中路街道123、124、
132（北块）街坊地块项目天幕及钢结构（专业分包）工程建设
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工程施工专业分包合同，委托恒尚公司实施天幕及钢结构工程，
其中包括但不限于供应、安装、检验测试、验收合格、保修本天
幕及钢结构（专业分包）等。
恒尚公司与全安斯福签订防坠落链系统采购合同，委托全安
斯福负责上海黄浦区淮海中路街道123、124、132（北块）街坊
地块项目防坠落链系统供货及安装工程，“约定供货范围：防坠
落链系统供货与安装”，合同于2024 年5 月签订。
二、事故发生经过和抢救情况
恒尚公司在检查时发现全安斯福供货并安装的天幕防坠链
系统防坠钢丝绳与天幕玻璃有干涉，就通知全安斯福于11 月26
日下午对已安装的防坠钢丝绳进行检查，但11 月26 日当日全安
斯福未派人到场。
11 月27 日上午，全安斯福安排方xx（死者）、赵彭中到现
场对防坠钢丝绳进行检查。8 时30 分许，方xx 从幕顶坠落，120
救护人员到场后确定其已当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
死者基本情况：方xx，男，65 岁，上海市徐汇区人，身份
证号：310xxxxxxxxxxx038，事发时被全安斯福安排到黄浦区淮
海中路123、124 街坊地块工地进行防坠钢丝绳检查。
（二）事故造成的直接经济损失
本起事故造成的直接经济损失约：110 万元。
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四、事故调查相关情况
（一）总包建工一建的黄浦区淮海中路街道123、124、132
（北块）街坊地块项目已于2024 年10 月30 日通过综合竣工验
收（综合验收编号：LS1906000xxxxxxxxxxxxx004）。
（二）经联合调查组现场勘察，事发天幕幕墙总面积约7700
平方米，幕顶到地面垂直高度25 米，幕顶有一洞口，有木跳板
架在洞口两端，下有安全防护网，洞口尺寸1.9 米*1.7 米*1.7
米，呈三角形状。事发时，现场处于开业前零星施工作业阶段，
仍具一定的危险性，方xx 头戴安全帽，佩戴安全带，但安全带
未系挂固定。根据上海市公安局黄浦分局刑事科学技术研究所出
具的居民死亡医学证明书（NO.2022-3-0xxxxx0）反映：死亡原
因为高坠。综上分析，方xx 在黄浦区淮海中路123、124 街坊地
块工地玻璃幕顶做钢丝绳检查工作时从幕顶坠落死亡。
（三）经调查，全安斯福安排到现场检查的两名工人：1、
赵彭中是全安斯福通过网上招募，持有河南省应急管理厅签发的
特种作业操作证，操作项目为高处作业、维护、拆除作业，在有
效期内；2、方xx 原本是送货的，与全安斯福经理陈刚认识且常
与管理方打交道，全安斯福就派了方xx 与赵彭中一同去现场检
查，方xx 与全安斯福虽未签订用工合同，但劳务用工事实成立，
已构成事实劳务用工关系。方xx 未持有高处特种作业操作证，
事发时登上天幕幕顶进行检查属无证作业。
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（四）关于擦窗防坠落系统安装另外专业分包情况的调查：
恒尚公司承接的“黄浦区淮海中路街道123、124、132（北块）
街坊地块项目天幕幕墙（专业分包）工程”，其中有一项分部分
项工程是擦窗防坠落系统。由于甲方招标文件规定了擦窗防坠落
系统的几个具体品牌：霍尼韦尔，Fallprotec， SÖLL，恒尚公
司选择了其中的Fallprotec 品牌。而全安斯福是Fallprotec 品
牌的授权供货单位。根据必威体育官方网站
分类，擦窗防坠落系统属于起重设
备安装工程专业承包施工序列，且需起重设备安装工程专业承包
三级以上资质可承接。全安斯福具有起重设备安装工程专业承包
二级资质，而天幕幕墙专业分包单位恒尚公司不具备起重设备安
装专业资质，所以就把擦窗防坠落系统的部分工程让有资质的全
安斯福来承接，符合资质管理要求。
（五）事发当天，全安斯福仅对进场的两名工人进行了口头
教育，未按照国家有关规定对员工进行专门的安全作业培训和三
级教育，也未对高空作业施工人员特种作业资格采取有效管理，
导致方xx 缺乏现场作业的基本安全生产常识和自我保护意识，
发生高坠事故；全安斯福对作业现场缺乏管控，安排的技术管理
人员事发时不在作业现场区域，从而未及时发现和制止无高处作
业资格的方xx 上天幕幕顶进行高处作业、安全带未系挂固定的
违规行为。
（六）恒尚公司作为黄浦区淮海中路街道123、124、132（北
块）街坊地块项目天幕及钢结构专业分包方，委托全安斯福供货
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并安装防坠落链系统，但项目负责人杨崇星未督促全安斯福做好
防坠钢丝绳检查作业人员安全教育，对全安斯福自行进入现场作
业且无特种作业资格的作业人员登高作业的情况未能及时掌握。
五、事故发生的原因和事故性质认定
（一）直接原因
死者方xx 安全自我保护意识不强，无高处特种作业操作证
在幕顶进行防坠钢丝绳检查作业，所佩戴安全带未系挂固定，缺
乏现场作业基本安全常识，在作业过程中从幕顶坠落。
（二）间接原因
1、全安斯福仅对进场的两名工人进行了口头教育，未按照
国家有关规定对员工进行专门的安全作业培训和三级教育，也未
对高空作业施工人员特种作业资格采取有效管理，导致方xx 缺
乏现场作业的基本安全生产常识，无证高处作业且安全带未系挂
固定，发生高坠事故；全安斯福对作业现场缺乏管控，安排的技
术管理人员事发时不在作业现场区域，从而未及时发现和制止无
高处作业资格的方xx 上天幕幕顶进行高处作业、安全带未系挂
固定等违规行为。
2、恒尚公司项目负责人杨崇星未督促全安斯福做好防坠钢
丝绳检查作业人员安全教育，对全安斯福自行进入现场作业且无
特种作业资格的作业人员登高作业的情况未能及时掌握，对作业
单位全安斯福的安全生产工作统一协调、管理不到位，导致发生
高坠死亡事故。
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（三）事故性质
经调查认定，该起一人死亡事故定性为一般等级的生产安全
责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）死者方xx 安全自我保护意识不强，无高处特种作业
操作证在幕顶进行检查作业，所佩戴安全带未系挂固定，缺乏现
场作业基本安全常识，在作业过程中从幕顶坠落，是导致该起死
亡事故发生的直接原因，对该起事故的发生负有责任，鉴于本人
已亡故，建议不予追究事故责任。
（二）全安斯福事故责任认定及处理建议
全安斯福仅对进场的两名工人进行了口头教育，未按照国家
有关规定对员工进行专门的安全作业培训和三级教育，也未对高
空作业施工人员特种作业资格采取有效管理，导致方xx 缺乏现
场作业的基本安全生产常识，无证高处作业且安全带未系挂固
定，发生高坠事故；全安斯福对作业现场缺乏管控，安排的技术
管理人员事发时不在作业现场区域，从而未及时发现和制止方
xx 无证进行高处作业、安全带未系挂固定等违规行为。全安斯
福应对本起死亡事故的发生承担生产经营单位安全生产管理责
任，建议由区应急管理局依法予以行政处罚。
全安斯福应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人
员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改
措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。
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（三）恒尚公司事故责任认定及处理建议
恒尚公司项目负责人杨崇星未组织建立并落实安全风险分
级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产
工作，及时消除生产安全事故隐患。杨崇星应对本起死亡事故的
发生承担生产经营单位项目主要负责人安全生产管理责任，建议
区应急管理局依照国家安全生产法律法规对其给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，发生事故
的相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原
则，落实各项整改措施。
全安斯福要深刻吸取事故的教训，严格落实安全生产主体责
任，进一步加强日常安全生产管理。一是要进一步加强作业现场
巡视，制定详细的安全员巡视职责清单，包括但不限于检查作业
人员个人防护装备穿戴情况、作业人员有无违规操作行为等。二
是要加强安全教育培训，提高作业人员安全生产基本技能和自我
保护意识。要对作业入员进行全方位且有针对性的安全教育，重
点强调高空作业的特殊风险、个人防护装备的正确使用、紧急情
况下的自救互救方法等。三是要规范安全防护设施设备的使用，
确保为每位高空作业人员配备符合国家标准的安全带，并定期检
查安全带的完好性，包括织带、扣环、D 型环等部件的磨损和损
坏情况，制定安全带使用规范，明确安全带的正确穿戴方法、系
挂位置(如高挂低用原则)、避免锐物切割等注意事项，绝不容许
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出现任何安全生产疏漏和盲点，杜绝类似事故的再次发生。
2024.11.27 高处坠落死亡事故联合调查组
2025 年1 月6 日</生产>

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