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河池市宜州区“2021·4·13” 较大道路交通事故调查报告

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河池市宜州区“2021413”
较大道路交通事故调查报告
   
2021年4月13日6时55分，河池市宜州区发生一起6人死亡、3人受伤的较大道路交通事故。自治区党委副书记、自治区主席蓝天立,自治区党委常委、自治区副主席黄世勇,自治区党委常委、政法委书记曾欣等领导纷纷作出批示，要求全力救治受伤人员，查清事故原因，加强道路交通管理，严防重特大交通事故发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，市人民政府办公室成立了宜州区“4•13”较大道路交通事故调查组，事故调查组组长由副市长、市公安局局长李文博担任，调查组成员由市应急局、市交通局、河池公路发展中心、市公安局交警支队、市运输服务处等部门领导及有关业务骨干组成。
事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神，按照事故“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，扎实开展事故调查工作。期间，调查组专程赶赴南宁市，在相关部门的大力支持下，对肇事车辆运输企业及相关部门责任人员进行了调查。通过现场勘查、调查取证、人员询问、资料查阅、检验鉴定和分析研究，查清了事故发生的经过、原因、应急处置情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改建议。现将调查情况报告如下。
一、事故经过及救援处置情况
（一）事故经过
2021年4月13日凌晨1时30分许，蓝海荣驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车由南宁市往河池市罗城县方向行驶，6时55分行至G242线3352公里600米（河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯路口）时，车辆驶出国道右侧路外，撞上停在国道路外村口由陈某传驾驶的桂MAN7**号小型面包车（搭载龙某寿、韦某荣、何某珠、韦某记、黄某花、谭某月、韦某禧）及站在车旁的行人覃某枝，然后将桂MAN7**号小型面包车往前推行，碰撞路旁大树及山湾村卫生室前板房，造成覃某枝、陈某传、龙某寿、韦某荣、何某珠、韦某记等6人经抢救无效死亡，黄某花、谭某月、韦某禧受重伤，桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN7**号小型面包车、山湾村卫生室前板房和停放在板房内的桂MLZ8**号小型普通客车及公路设施损坏的道路交通事故。
（二）应急救援及善后处置情况
2021年4月13日7时许，河池市公安局宜州分局指挥中心接到当事人蓝海荣电话报警称：我驾驶的桂AP2762号货车在太平乡寺背屯路段与一辆小车发生交通事故，小车内有4人被困、伤势不明，请派警处理。接到出警指令后，市公安局交警支队宜州大队事故值班民警立即赶赴现场处置，经初步确认3人死亡后，宜州大队立即启动较大道路交通事故应急预案，并同时向上级机关、同级党委政府等部门汇报。
事故发生后，在党委政府领导下，市区两级公安、应急、交通、卫健等部门参与现场处置及善后工作。自治区政协副主席、时任河池市委书记何辛幸作出指示：要不惜一切代价救治伤员，认真开展事故调查，及时做好善后处置工作。督促指导各县（区）再次狠抓隐患排查治理，以强有力举措切实降低交通安全事故。市委副书记、市长王军，时任市委常委、常务副市长韦朝晖，副市长、市公安局局长李文博，市公安局副局长邹红军，宜州区委书记翟红玲、区长梁宁等领导及时赶到现场指导事故处理和善后工作。随后，自治区应急管理厅总工程师黄爱兴，自治区交通运输厅党组成员欧阳斌，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等相关部门领导带队赶到现场指导工作。
河池市、宜州区及各相关职能部门能够立即启动应急预案，及时全力有序组织应急救援和善后处置，按照“三同步”要求及时发布警情通报，密切关注、严控网络舆情，未出现不良舆情，事故应对有力，善后处理工作平稳有序，死者遗体已全部火化消埋，3名伤者得到有效救治、病情稳定，伤者及死者家属情绪稳定，社会秩序稳定。
二、当事人基本情况
（一）驾驶员基本情况
1.桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶人蓝海荣
（1）基本信息。蓝海荣，壮族，男，1977年7月11日出生，系都安瑶族自治县百旺镇**村**队**号居民，居民身份证号码：*******************。
（2）驾驶资质。蓝海荣持有准驾“B2E”类机动车驾驶证，驾驶证号：******************，档案编号：451201216590，发证机关：河池市公安局交通警察支队，初次领证日期为2008年7月31日，2013年9月29日增驾B2类准驾车型，有效期至2024年7月31日止。
2008年7月，蓝海荣在都安县粤海摩托车驾驶员培训学校培训，经考试合格取得都安县公安局交通警察大队核发的E类准驾车型机动车驾驶证。2012年11月，蓝海荣在都安县机动车驾驶员培训学校参加B2类准驾车型驾驶技能培训，2012年11月29日、2013年6月2日、2013年7月10日、2013年9月27日先后通过各科目考试后取得河池市公安局交通警察支队核发的B2E类机动车驾驶证。2014年11月12日通过实习期考试。
（3）道路运输资质。蓝海荣的道路运输资格证号：******************，准驾车型：B2E，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，领证日期：2018年11月26日，有效期至2024年11月25日。
（4）交通违法和交通事故情况。经查询公安交通管理综合应用平台，蓝海荣近三年有1起交通违法行为（2021年4月12日11时18分在G242线3325公里900米超过规定时速10%以上未达20%，被河池市公安局交警支队宜州大队查获，事发时为未处理状态），未见满分记录和其它事故记录。
（5）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验鉴定，蓝海荣血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测试剂盒（胶体金法）对蓝海荣生物样本进行检测，检测结果呈阴性。
2.桂MAN7**号小型面包车驾驶人陈某传
（1）基本信息。陈某传，男，壮族，1987年9月2日出生，系河池市宜州区福龙乡**村***屯**号居民，公民身份证号码：*******************。
（2）驾驶资质。陈某传持有准驾“B2D”类机动车驾驶证，驾驶证号：******************，档案编号：451201025975，发证机关：河池市公安局交通警察支队，初次领证日期为2007年9月8日，2010年3月11日增驾B2类准驾车型，有效期至2023年9月8日止。
2007年8月至9月，陈某传在宜州区润德机动车驾驶员培训学校培训，经考核合格取得河池市公安局交通警察支队宜州大队核发的D类准驾车型机动车驾驶证。2009年11月，陈某传在河池市宜州区润德机动车驾驶员服务有限公司参加B2类准驾车型驾驶技能培训，2009年12月3日、2010年1月19日、2010年3月9日先后通过各科目考试，2010年3月11日取得河池市公安局交通警察支队核发的B2D准驾车型机动车驾驶证。
（3）交通违法和事故情况。经查询公安交通管理综合应用平台，事发前陈某传驾驶证状态正常，近三年无交通违法行为，也未见其它事故记录。
（4）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验鉴定，陈某传血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测试剂盒（胶体金法）对陈某传生物样本进行检测，检测结果呈阴性。
（二）死者基本情况
事故共造成包括小型面包车驾驶员陈某传在内的6人死亡，其中龙某寿、韦某荣、何某珠、韦某记4人为桂MAN7**号小型面包车乘客，覃某枝为站在车旁的行人。
1.陈某传，男，壮族，1987年9月2日出生，系河池市宜州区福龙乡**村***屯**号居民，公民身份证号码：******************。
2.龙某寿，男，1967年4月17日出生，系河池市宜州区福龙乡**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。
3.韦某荣，女，1968年11月7日出生，系河池市宜州区福龙乡**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。
4.何某珠，女，1963年4月19日出生，系河池市宜州区福龙乡**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。
5.韦某记，女，1953年7月15日出生，系河池市宜州区福龙乡**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。
6.覃某枝，女，1967年8月5日出生，系河池市宜州区庆远镇**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。
（三）伤者基本情况
事故造成桂MAN7**号小型面包车上3名乘客受伤，分别为：
1.黄某花，女，1964年12月19日出生，系河池市宜州区福龙乡**村***屯*号居民，公民身份证号码：******************。经鉴定，黄某花人体损伤程度为重伤二级。
2.谭某月，女，1971年7月8日出生，系河池市宜州区福龙乡**村**屯**号居民，公民身份证号码：******************。经鉴定，谭某月人体损伤程度为重伤二级。
3.韦某禧，男，1975年10月5日出生，系河池市宜州区福龙乡**村***屯**号居民，公民身份证号码：******************。经鉴定，韦某禧人体损伤程度为重伤二级。
（四）财损当事人情况
陈某珍，女，1977年9月10日出生，河池市宜州区庆远镇**村**屯**号居民，公民身份号码：******************，系山湾村卫生室前板房房主及桂MLZ8**号小型普通客车车主。
三、肇事车辆情况
（一）桂AP2762号重型仓栅式货车
1.基本情况。车辆类型：重型仓栅式货车，品牌型号：乘龙牌LZ5250CCYM5CB，车辆识别代号：LGGX4C345KL625016，发动机号：A5CL4K30213，核定载质量15170kg，整备质量：9000kg,使用性质：货运。2019年7月8日出厂，2019年7月11日在南宁市公安局交通警察支队注册登记，检验有效期至2021年7月31日止。该车在中国平安财产保险股份有限公司投保机动车综合性商业保险（其中机动车第三者责任保险100万），强制保险终止日期至2021年7月11日，综合商业保险终止日期至2021年7月14日止。道路运输经营许可证号450100045717，车辆类型：重型仓栅式货车，吨位：15.17吨，经营范围：普通货运，发证日期2019年7月12日。
2.车辆所有人情况。桂AP2762号重型仓栅式货车登记所有人为广西天下配配送股份有限公司，车辆实际所有人为苏宝恒。
（1）车属单位情况。广西天下配配送股份有限公司（以下简称天下配公司），公司地址：南宁市西乡塘区科园大道68号软件园二期15号楼A座6层602号房，成立于2015年8月21日，公司统一社会信用代码：91450100355865695M。公司持有广西南宁市交通运输管理部门于 2019年11月4日核发的《道路运输经营许可证》，道路运输经营许可证号：桂交运管许可南字450100002161号，有效期至2023年11月4日，经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式、集装箱、冷藏保鲜）、大型物件运输（一类）；单位主要负责人：苏朝海。公司现有职工20人，驾驶员38人，车辆38辆。
（2）车辆实际所有人。苏宝恒，男，1979年2月20日出生，公民身份号码：******************，系河池市宜州区德胜镇**村**屯**号居民。2021 年 3月12日，苏宝恒从其朋友覃汉停手中购入广西天下配配送股份有限公司名下的桂AP2762号重型仓栅式货车，同日苏宝恒与广西天下配配送股份有限公司签订经营协议，并雇佣老乡蓝海荣为驾驶人。蓝海荣受雇至今未与苏宝恒签订雇佣合同。
3.事发前行驶轨迹。4月13日凌晨1时27分，蓝海荣驾驶装载货物的桂AP2762号重型仓栅式货车从南宁市江南区华南城先飞达物流公司出发，经南宁市上林县、宾阳县、来宾市忻城县前往罗城县送货,途中因堵车在南宁市兴宁区望州路停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），因疲劳、犯困在忻城县境内都乐村路段休息约12分钟（5时56分至6时8分)。
4.车辆行驶速度。经检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车事发时行驶速度约为65km/h。
5.车辆相关技术状况
（1）经有关部门检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准（第三轴左右两边轮制动器制动鼓磨损量超过使用极限），转向系、行驶系效能无法检测，前照明信号装置在事故中损坏，未发现其余照明信号装置存在异常，反光标识不符合技术标准（反光标识尘土覆盖、后部反光标识上方被帆布遮挡），防护装置无法检测。
（2）经河池市公安局交警支队查验员进行外观查验和测量，发现桂AP2762重型仓栅式货车存在以下问题：一是安装后示廓灯位置被车顶部篷布遮挡，该车未安装有后示廓灯。二是后车牌安装位置缺少后牌照灯。三是货厢尾部的车身反光标识破损严重。四是顶部棚杆有三根被拆卸放置于货厢里，有四处顶部棚杆间距达到1000mm，不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258）11.3.6“载货部位的顶部应安装有与侧面栅栏固定的、不能拆卸和调整的顶棚杆；顶棚杆间的纵向距离应小于等于500 mm”的规定要求。
6.车辆装载情况。经称重过磅，事发时桂AP2762号重型仓栅式货实载7.74吨，未装载危险、违禁物品。
7.碰撞痕迹检验鉴定意见。经鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车与路外反光柱发生碰撞，随后桂AP2762号重型仓栅式货车前部与桂MAN7**号小型面包车右侧发生碰撞，随后桂AP2762号重型仓栅式货车推行桂MAN7**号小型面包车，随后桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN7**号小型面包车与路外树木、石墩发生碰撞。
8.交通违法行为和交通事故情况。经查询“公安交通管理综合应用平台”，桂AP2762号重型仓栅式货车自2019 年至事发前共有6起交通违法行为 （现场查处2 起、非现场查处 4 起），南宁3 起、市外 3 起，尚有 1 起未处理，未发现交通事故记录。
（二）桂MAN7**号小型面包车
1.基本情况。车辆类型：小型面包车，品牌型号：五菱牌LZW6400NF，发动机号：B05170310，车辆识别代号：LZWACAGA8B1099063。该车于2011年12月27日在河池市公安局交通警察支队注册登记，车辆使用性质：非营运，核定载人数：8人，年检有效期至2021年12月31日止。车辆在华农财产保险股份有限公司广西分公司投保机动车交通事故责任强制保险（保险单号P451205072020043317），保险有效期至2021年12月27日止。
2.车辆所有人情况。车辆所有人：陈某传，登记住所：河池市宜州区福龙乡**村***屯**号。
3.事发前行驶轨迹。4月13日清晨6时许，陈某传驾驶桂MAN7**号小型面包车从位于河池市宜州区福龙乡**村***屯的家中出发欲送村民前往庆远镇山湾村寺背屯务农（路程约20KM），韦某禧、黄某花在良家湾屯上车，沿途在同意村拉布屯接谭某月和韦某记，在同意村头规屯接韦某荣、龙某寿、何某珠。6时52分，车辆行驶至庆远镇山湾村寺背屯村口（已驶离242国道），陈某传停车打电话联系村民送务农工具并在此等候，直至6时55分事发。
4.车辆相关技术状况。经有关部门检验鉴定，桂MAN7**号小型面包车因事故造成严重损坏，制动系、转向系、行驶系、照明信号装置均无法检测。
5.车辆装载情况。经调查，桂MAN7**号小型面包车核载8人、实载8人。无证据证明客车驾驶人陈某传与乘客间存在付费载客关系。事故幸存者黄某花、谭某月、韦某禧在办案单位询问时均称陈某传未收取乘车费用，上车前和乘车过程中也未谈及车费问题。办案民警走访村民，均反映平时未发现陈某传使用该车载客收费。
6.交通违法行为和交通事故情况。经查询“公安交通管理综合应用平台”，桂MAN7**号小型面包车未存在交通违法行为，也未发现交通事故记录。
四、事发路段道路情况
（一）道路环境情况。事故现场位于河池市宜州区G242线3352公里600米（河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯路口），东经108°37′51″、北纬24°23′46″。事故现场为有交通标志标线控制的国道二级公路，双向二车道，呈南北走向，南往来宾市忻城县，北往河池市宜州区城区，道路西侧为居民房，道路东侧为寺背屯路口且通往河池市宜州区庆远镇山湾村盘龙屯。道路有效路面宽度830cm，中央施划黄色单虚线分隔对向车流，西侧车道宽424cm、东侧车道宽457cm，弯道半径134.9米，最大超高值为8.12%。由南往北肇事货车行驶方向距事故现场350米处设有“村庄、慢行”交通标志，距事故现场100米处设有“向左急弯路、十字路口、注意行人”交通标志，标志清晰无遮挡。事故弯道进出车道路面均设置了减速标线，两侧均设置了轮廓标，弯道前后路堤路段均设置了警示桩，事故地点路口共设置了4根道口桩。道路为干燥沥青路面，夜间无路灯照明，限速70公里每小时（限速标志牌距事故现场约10公里）。
（二）事故路段公路技术状况
G242线甘其毛都至钦州公路宜州至忻城路段位于广西北部河池市宜州区、来宾市忻城县境内；2003年进行施工图设计，设计单位为广西河池市交通勘察设计所，事故路段公路等级为二级，设计速度60Km/h，路基宽12米，路面宽9米，原设计路面为沥青碎石路面。该工程设计符合技术规范要求，施工单位严格按照图纸施工，并通过竣工验收，该工程建设项目综合评价等级为:合格。
2012年11月至2013年9月，自治区发改委立项批复对宜州至忻城公路宜州境全路段进行路面大修，大修路面为沥青混凝土路面。2014年1月15日该大修工程完成交工，2015年10月21日竣工。该大修工程建设项目综合评价等级：优良。
事故地点位于平曲线外侧，该处主线平面曲线设计半径R=130米（规范规定最小平曲线半径125米），主曲线长81.026米，缓和曲线80米，弯道圆曲线路段超高横坡值8%、路基宽度13.5米、路面宽度10.5米，主线设计纵坡0.8876%。事故路段实测平曲线半径130.05米，圆曲线段路基宽度13.54米、路面宽度10.52米，弯道超高横坡为8.15%，符合当时及现行部颁公路技术规范要求。
（三）公路养护技术状况和养护管理情况
1.公路养护技术状况。2020年底、2021年第一季度，中南安全环境技术研究院股份有限公司、宜州公路养护中心分别对路面技术状况指数进行检测评定，事故路段所属K3352+000～K3353+000路面技术状况、路基技术状况、沿线设施技术状况等级均为良；桥隧构造物技术状况指数BCI为100分，等级为优。
2.公路养护管理情况。该线路由宜州公路养护中心养护，宜州公路养护中心对公路及其沿线设施进行及时性的保养和维修，做到路面清洁，涵洞进出口、边坡无杂草，公路排水畅通，路容路貌整齐美观。
3.事发路段道路交通事故情况。国道242线3252公里600米路段在2021年4月13日前近五年未发生伤亡道路交通事故，非事故多发路段，未被列为严重安全隐患路段。
五、勤务安排
事发地河池市宜州区公安交警、交通运输等部门依法履行职责,按执法计划开展执法工作。
4月12日，市公安局交警支队宜州大队秩序管理中队在城区维护交通秩序、开展交通违法整治。公路巡逻中队分成2组，一组在国道242线六坡执法服务站开展治超工作，一组在国道242线3325公里900米小龙村路段开展测速工作，11时18分查处桂AP2762号重型仓栅式货车超速交通违法行为（车辆由罗城县往宜州区方向行驶），对驾驶人蓝海荣处以罚款100元、记3分（处罚决定书编号 4512001716080352）。清潭中队在国道242线依托公路防控系统预警开展交通违法查处工作。德胜中队分成2组，一组在德胜执法服务站开展路检路查工作，一组沿德龙公路开展巡逻工作。
4月13日，秩序中队在城区开展交通秩序维护和整治工作。公路巡逻中队、清潭中队在事故现场及周边道路开展交通疏导、维护通行秩序，配合做好调查取证工作。德胜中队分成2组，一组在辖区主要道路巡查，一组陪同德胜镇政府约谈金宜公路施工方，要求做好施工路段交通维护和疏导工作。
2021年1月至4月12日，全市公安交通管理部门持续开展各类交通秩序专项整治，查处各类交通违法行为18万余起，其中查处机动车驾驶人疲劳驾驶4起、驾驶机件不符合技术标准的机动车316起。
六、事发时天气情况
2021年4月13日6时，宜州站气温为16.6℃，相对湿度98%，极大风度4.2米/秒，风向东南，一小时内无降雨，小时最小能见度7206米，为轻雾；宜州庆远太平站一小时内无降雨。
2021年4月13日7时，宜州站气温为16.7℃，相对湿度98%，极大风度3.6米/秒，风向东南，一小时内降雨量为0.1毫米，小时最小能见度7739米，为轻雾；宜州庆远太平站一小时内降雨量为0.1毫米。
七、事故原因和性质
（一）直接原因
1.事故成因分析
通过对肇事驾驶人蓝海荣、实际车主苏宝恒的询（讯）问情况，结合调取的广西天下配配送股份有限公司桂AP2762号重型仓栅式货车GPS行车记录数据等证据均可证实：蓝海荣于2021年3月12日开始受雇于苏宝恒，每天独自一人驾车往返于南宁市和罗城县，至事故发生时一个月里仅清明节期间休息2天，每日行程600多公里、工作时间长达十四、五个小时而休息时间不足，长期处于疲劳状态，一个月内桂AP2762号货车GPS数据提示疲劳驾驶94次。事发当天凌晨1时27分许蓝海荣驾车从南宁市装载货物出发，途中因堵车停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），连续驾车5个多小时只是行驶至忻城县境内时因疲劳、犯困休息约12分钟，至事发前蓝海荣感觉精神恍惚、打瞌睡，但依然未停车休息，强行疲劳驾驶车辆行驶。
蓝海荣驾驶机动车上道路行驶过程中过度疲劳仍然驾车、连续行驶超过4小时休息不足20分钟，致使车辆失控驶出路外而未采取任何制动措施，是造成事故的直接原因。桂AP2762号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准与事故发生无因果关系也不存在加大事故损害后果的情形，所驾驶的车辆反光标识不符合技术标准与事故发生没有因果关系。
2.责任认定情况
蓝海荣连续驾驶机动车超过4小时停车休息少于20分钟、过度疲劳驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款“……过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第（七）项“驾驶机动车不得有下列行为：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或停车休息少于20分钟”之规定，是造成该事故的直接原因。陈某传、覃某枝、龙某寿、韦某荣、何某珠、韦某记、黄某花、谭某月、韦某禧、陈某珍无与事故发生有因果关系的交通违法行为。   
根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任”之规定，蓝海荣承担事故全部责任；当事人陈某传、覃某枝、龙某寿、韦某荣、何某珠、韦某记、黄某花、谭某月、韦某禧、陈某珍不承担事故责任。
（二）间接（技术和管理）原因
广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实不到位。
1.安全生产管理制度不完善，制度落实不到位。
2.部分工作岗位的工作职责不明确，驾驶员聘用、管理、培训和车辆运行、调度等职责的岗位职责不明确。
3.驾驶员聘用、管理、培训不到位，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训。
4.驾驶员安全教育培训和安全生产管理人员岗前培训、在岗培训等工作未开展。
5.驾驶员配备、管理不到位，桂AP2762号重型仓栅式货车存在长期仅有1名驾驶员且长期疲劳驾驶的情况。公司自行制定的《驾驶员聘用管理制度》明确规定“行车里程超过四小时，须配备两名驾驶人。驾驶人连续驾驶不得超过四小时”，但公司未执行此规定，行车单次里程超过四小时的桂AP2762号重型仓栅式货车只配备了蓝海荣一名驾驶人。
6.车辆动态监控岗位未设置专职人员，未按《道路运输车辆动态监督管理办法》的规定落实在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。3月12日至4月13日，除4月4日、5日两天停运外，在营运的30天里，动态监控平台共收到桂 AP2762 号重型仓栅式货车行驶记录仪终端的疲劳驾驶预警信息94次（有时是一天预警几次），最后一次预警信息是4月13日事故发生前17分钟（6∶38∶41），但公司从未有人查看数据对驾驶人蓝海荣进行教育、提醒制止。
（三）事故性质
经调查分析认定，河池市宜州区“2021•4•13”较大道路交通事故可以排除人为故意和其他因素，是一起生产经营性道路交通事故。

（四）事故暴露出的其他交通安全问题
1.国道旁民房建筑存在安全隐患。河池市宜州区庆远镇山湾村卫生室、卫生室前车库板房及山湾村寺背屯村口的代销店均在国道建筑控制区内，违反了《中华人民共和国公路安全保护条例》等相关规定，存在一定的交通安全隐患。事故发生后，山湾村卫生室前板房已拆除清理。
2.交通标志标线局部存在磨损现象。事故路段设置的“急弯、十字路口”等警告标志版面有些老化，行车道边缘线、路面减速振动标线局部有磨损，视认性不连续。事故发生后，宜州公路养护中心已对事发路段交通标志标线进行更新完善。
3.机动车定期检验不够规范。桂AP2762号重型仓栅式货车最近一次安全技术检验是2020年7月9日在南宁市三棵树机动车检测有限公司进行。南宁市三棵树机动车检测有限公司对桂AP2762号货车进行车辆外检时，由非工作人员驾驶车辆到外检工位，外检员工作疏忽而让缺少后示廓灯的货车通过了外验。南宁市公安局交警支队车管所机动车业务审核中心工作人员远程审核检测机构上传资料时工作不细心，未发现车辆缺少后示廓灯。
经比对桂AP2762重型仓栅式货车于2020年7月9日在南宁市三棵树机动车检测有限公司进行机动车安全技术检验的照片、视频和仪器设备检验记录，该车的制动检测数据合格，检测公司检验程序合法。根据《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2014）有关规定，车辆进行定期检验时对行车制动和驻车制动使用仪器设备检验，不需要对车辆轮胎进行拆卸检验。桂AP2762号重型仓栅式货车第三轴左右两边制动器制动鼓磨损理超过使用极限是事故发生后拆卸轮胎检验发现，且离2020年7月取得机动车检验合格标志将近9个月，不能判定南宁市三棵树机动车检测有限公司对车辆制动效能检测存在违规行为。
（五）事故造成的直接经济损失情况
该起事故的直接经济损失为500万元。
八、事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议
1.蓝海荣，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员，未经过公司聘用考核和岗前培训就驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车从事道路运输经营活动，2021年3月12日至4月13日共驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车26天，驾驶期间每日夜间连续驾驶超过2小时，24小时累计驾驶时间超过8小时，超过疲劳驾驶限值，属严重疲劳驾驶行为。驾车发生较大道路交通事故承担事故全部责任，触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条[1]之规定，涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕蓝海荣）
2.苏宝恒，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车实际经营者，未按照公司管理要求，未经公司同意和办理相关驾驶员聘用手续私自更换桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员，并对驾驶员蓝海荣长期疲劳驾驶行为不制止、不报告、不处理，对事故的发生负有主要责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕苏宝恒）
3.黄伟儒，广西天下配配送股份有限公司运营部总监，负责运营部全面管理工作，车辆动态监控管理职责不落实，未明确本单位车辆动态监控值班岗位和值班安排，2021年4月12日20时至4月13日8时负责车辆动态监控值班，并于值班期间睡觉，未严格落实所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实施监控和管理，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车长期仅有1名驾驶员驾驶且长时间存在疲劳驾驶的行为。存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕黄伟儒）
4.李泰霖，广西天下配配送股份有限公司车管安全部总监，负责车管安全部全面管理工作，安全生产管理工作履职不到位，对安全生产管理业务内容不熟悉，未督促本单位安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，未及时发现桂AP2762号重型仓栅式货车私自更换驾驶员的情况，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训，桂AP2762号重型仓栅式货车每日运行里程约640公里（驾驶时长约12小时30分）仅配备1名驾驶员，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员长期疲劳驾驶的行为，存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕李泰霖）
5.苏朝海，广西天下配配送股份有限公司法人，未依法履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，无组织开展安全生产工作痕迹，对总经理岗位职责内容不清、业务不熟悉，对事故的发生负有主要领导责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。同时，建议由河池市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项[3]规定，对苏朝海依法给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。（河池市公安局宜州分局已对其取保候审）
6.陈晨，广西天下配配送股份有限公司副总经理，未依法履行安全生产工作职责，代行总经理职责落实不到位，未对本单位安全生产制度进行梳理、修订和完善，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对副总经理职责内容不清、业务不熟悉，对事故的发生负有主要领导责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已对其取保候审）
7.雷卫锋，广西天下配配送股份有限公司车管部安全员，安全生产管理工作履职不到位，对安全生产管理人员职责不清、业务内容不熟悉，未及时发现桂AP2762号重型仓栅式货车私自更换驾驶员的情况，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员疲劳驾驶的行为，存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已立案调查）
8.蔡海英，广西天下配配送股份有限公司客服部分拨客服主管，负责每天发班车辆时效数据统计，未按公司安全生产管理制度落实桂AP2762号重型仓栅式货车运行时效数据统计工作。存在工作失职行为，对事故的发生负有责任，建议由广西天下配配送股份有限公司按照公司有关管理规定，对蔡海英进行处理并调离工作岗位。
（二）事故责任单位的处理建议
广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不健全，驾驶员聘用、管理、培训制度落实不到位，从业人员安全教育培训工作落实不到位，车辆驾驶员未根据实际线路运行里程和驾驶时长进行配备，车辆动态监控主体责任不落实，未对所属车辆运行期间车辆和驾驶员进行实时监控和管理，未及时提醒驾驶员纠正疲劳驾驶等违法行为，未如实记录动态监控台账，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[4]、第十八条[5]、第二十二条[6]、第三十八条[7]、第四十一条[8]和《道路运输车辆动态监控管理办法》第二十五条[9]、第二十六条[10]的规定。建议由河池市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项[11]规定，对广西天下配配送股份有限公司依法予以行政处罚；建议由南宁市道路运输管理机构依据《道路货物运输及站场管理规定》第五十九条[12] 规定，对广西天下配配送股份有限公司依法处理。
（三）其他有关部门、单位处理建议
1.南宁市西乡塘区交通运输局履行道路普通货物运输必威体育官方网站
安全监管职责不到位，对其所辖的广西天下配配送股份有限公司开展安全生产监督检查不够深入，对广西天下配配送股份有限公司安全生产管理机构及制度不健全的情况督促整改未形成闭环，对该公司驾驶员聘用、管理、培训制度落实不到位及公司未对所属道路运输车辆进行有效的实时动态监控和管理、安全生产教育和培训不到位等安全生产隐患行为失察。对上述部门有关公职人员履职方面的问题，建议由南宁市人民政府按照干部管理权限移交南宁市纪委监委进一步调查处理。
2.南宁市三棵树机动车检测有限公司、南宁市公安局交警支队车管所机动车业务审核中心有关人员工作不认真细致，使桂AP2762号重型仓栅式货车在缺少后示廓灯的情况下通过检验。建议由南宁市有关主管部门督促整改。
九、事故防范及整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，深入排查道路运输交通安全风险隐患，严格落实事故预防重点措施，全力确保道路交通安全形势持续平稳，建议采取以下措施：
（一）强化思想认识。各级党委、政府要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，强化安全红线意识，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。一是进一步加强对有关必威体育官方网站
管理部门日常履职情况的督促检查，确保依法行政和履职到位，认真履行政府属地监管责任。二是扎实开展安全生产专项整治三年行动，针对本次事故暴露出来的问题，重点抓好道路运输必威体育官方网站
领域专项整治，推动企业安全生产主体责任全面落实到位，有效防范化解安全风险。
（二）强化必威体育官方网站
监管。各有关部门要认真按照“管必威体育官方网站
必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁主管谁负责”的原则，认真履职尽责，加强对有关企业安全生产工作的监管。事故企业属地的交通运输部门要督促客货运企业落实交通安全主体责任，加强对主要负责人、一线从业人员的普法教育，让企业明底线、知畏惧，提高驾驶员职业素质和职业能力；督促企业严格落实例检例保制度，严防车辆带病上路。要通过提取、分析动态监控平台的数据记录，对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法行为开展调查取证，及时发现和纠正危险驾驶行为。对隐患突出的企业及时进行约谈、限期整改，压实企业交通安全主体责任，最大限度将风险隐患消除在源头。
（三）强化隐患治理。河池市宜州区人民政府和市有关部门要进一步加大对辖区道路安全隐患的排查整治力度，多方筹措资金，完善道路交通标志标线和安全防护设施,有条件的实施工程改造,切实消除道路安全隐患。短时间难以整改的，务必采取临时安全管控措施，保障通行安全。对事故路段公路建筑控制区范围内的建筑，要及时进行清理或迁移。
（四）强化路面管控。各级各有关部门要加大对“两客一危”、面包车等重点车辆执法检查力度，联勤联动，最大限度地把执法力量部署在路面，及时纠正各类严重交通违法行为。公安机关要开展货车疲劳驾驶违法行为专项整治工作，要充分依托主要执法站点、高速公路服务区等场所，通过对车载终端的行驶记录数据进行取证、结合询问有关人员的方式，依法对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法行为开展调查取证，发现涉嫌疲劳驾驶的依法处罚并强制休息。
（五）落实企业主体责任。有关企业特别是广西天下配配送股份有限公司，要健全完善企业安全风险防控机制和安全隐患排查治理机制，切实采取针对性措施，防止同类事故再次发生。
1.按规定健全完善企业安全生产管理制度，建立落实到每个岗位的安全生产责任制，并严格贯彻执行。
2.加强安全教育培训，组织对企业主要负责人、安全管理人员进行安全教育培训，使其具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站
和管理能力；加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强从业人员遵章守纪的自觉意识，未经安全教育和培训合格的从业人员不得上岗作业；按规定建立健全教育培训档案。
3.加强驾驶员管理，由公司统一对驾驶员进行聘用、培训、管理和考核，对行车里程超过四小时的，必须配备两名驾驶员，对驾驶员的交通违法违章行为，要及时处理，并进行教育提醒。
4.加强车辆动态实时管理，车辆动态监控岗位要按规定配备专职人员，严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》落实所属车辆运行期间的实时监控和管理，实时查看动态监控平台数据，对疲劳驾驶、超速等预警信息要及时处理，对有关驾驶人员及时进行提醒、制止，并按规定建立有关台账。
（六）强化宣传警示。公安机关交通管理部门要深入辖区客货运企业、客运场站发放宣传材料、播放警示教育片，并充分利用“双微一抖”等媒体渠道开展交通安全宣传，进一步提高驾驶人的安全意识和守法意识。要充分发挥警保合作劝导站和农村“两员”作用，通过群众通俗易懂和喜闻乐见的形式开展集中宣传，提高农村群众安全防范意识。

河池市宜州区“413”
                较大道路交通事故调查组
                  2021年6月4日

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