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市挂牌芮城县5.28陌南事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2025年01月13日
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2024年5月28日11时53分许，山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司（简称：鑫德凯未央分公司）在芮城县陌南镇陈张村坪坡组东北约1500米山间道路上发生了一起车辆伤害事故，事故造成2人死亡，直接经济损失241万元。
事故发生后，芮城县人民政府于2024年5月30日成立了由县委常委、副县长任组长，县应急管理局局长和县能源局局长任副组长的事故调查组，事故调查组由县应急管理局、县能源局、县公安局、县交警大队、县人社局、县卫健局、县总工会、陌南镇政府组成。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、综合分析、人员询问、专家论证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，总结了事故教训并提出整改和防范措施。
事故调查组认定：芮城陌南山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司“5•28”一般车辆伤害事故是一起因驾驶人员违规驾驶载人导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.单位情况
山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司（以下简称“鑫德凯未央分公司”）属于山西鑫德凯建筑集团有限公司的分公司，成立于2023年4月7日；现持有西安市未央区行政审批服务局于2023年4月7日颁发的营业执照；统一社会信用代码：91610112MACD9BF728；负责人：李胜利（不具备法人资格）；企业类型：有限责任公司分公司（法人独资）；注册地址：陕西省西安市未央区太华北路甲字88号锦园国际广场；经营范围：一般项目：承接总公司工程建设业务；建筑材料销售；轻质建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
山西鑫德凯建筑集团有限公司于2022年11月9日取得太原市行政审批服务管理局颁发的“施工劳务不分等级”资质，资质类型为建筑业，证书有效期至2025年6月5日。
山西鑫德凯建筑集团有限公司于2024年1月5日取得山西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2027年1月4日。
2024年5月26日，由鑫德凯未央分公司负责对王耀宗拥有的废弃牛棚进行拆除，双方未签订合同，仅做了口头约定。
2.相关人员情况
雷文明，男，住址：山西省芮城县陌南镇陈张村，农民，2023年6月30日，受鑫德凯未央分公司的聘请，担任运城地区业务经理，聘期两年，主要负责运城地区工程施工业务拓展。
李承刚，男，住址：江苏省徐州市丰县孙楼街道，未央分公司法人李胜利的儿子，鑫德凯未央分公司于2023年8月16日授权李承刚为鑫德凯未央分公司授权代表人，授权有效期为一年。
王耀宗，男，住址：山西省芮城县陌南镇陈张村，废弃牛棚归其所有。
（二）事故发生单位安全管理情况
未央分公司制定有《安全生产管理制度》《安全教育与培训制度》《劳务用工管理制度》《施工机械、设备日常管理办法》《施工机械安全操作规程》（包含装载机施工机械安全操作规程）、《人员岗位安全操作规程》（包含装载机司机安全操作规程）《安全生产事故应急预案》，未能提供企业日常的动态安全管理资料。
（三）事故发生经过
2024年5月28日10点22分，雷文明给鑫德凯未央分公司李承刚打电话，让李承刚派人将装载机开到王耀宗家废弃牛棚处，准备拆除废弃牛棚。李承刚安排任雄伟去开装载机，由于任雄伟不认识去牛棚的路，雷文明就安排同村的村民黄明河给任雄伟带路。
11时50分许李承刚来到废弃牛棚处等待装载机过来，听到远处过来的装载机发动机声音突然中断，便赶忙出去查看，发现装载机轮子朝上翻倒在废弃牛棚西侧悬崖下的山坡上。便迅速赶到现场，发现任雄伟、黄明河两人躺在事故车辆的附近，身上均沾有血迹。
（四）事故现场情况
事故调查组于5月30日、6月1日两次对事故现场进行了实地勘查。
1.车辆情况
事故装载机为ZL35F轮式装载机，额定载荷3500Kg，整机质量9700Kg，外形尺寸为6900×2400×2980，出厂日期为2006年，出厂编号F0503280M，由泰安鲁能机械有限公司制造。（见图1）
 
图1  装载车铭牌
该装载机是李承刚于2023年购买的一辆二手车，事故发生后车主不能提供车辆的相关手续和资料，车况情况不明。事故发生前，装载车曾经在芮城县陌南镇陈张村坪坡组东北方向的山上为一家光伏施工工地干过活，工地工作完成后，由于没有找到新的工作任务，装载车就一直停在光伏施工工地的附近。
2.事发地现场情况
事故发生在陌南镇陈张村坪坡组东北约1500米山间道路上，该道路原为当地村民种地长期踩出来的一条山间小道，过去村民经常驾驶农用三轮车和小四轮拖拉机在该道路上行驶，由于山上光伏工地进驻施工机具的需要，施工单位对小道进行了简单地拓宽和整修，属于临时性的砂石和泥土道路，因为事故现场属于山坡地形，在装载车的翻车位置的东侧下方十多米处是王耀宗家的废弃牛棚。（见图2、图3）
 
图2  事故车辆
 
图3  事发区域示意图
事故发生路段呈S型下坡路段，经实地测量，路段路面宽度约有4m。坡度为10%-12%，其中上部坡度为12%，下部坡度为10%，装载机坠落处与坠崖处路基垂直高差约为6m。（见图4、图5）
 
图4  事故发生路段情况
 
图5  事故现场情况
现场的车辙痕迹判断，事发时装载机是从坡上往坡下行驶，车辆在通过第二个弯道时，直接冲出路基，路边可见明显的轮胎碾压痕迹，但现场未发现刹车迹象。（见图6）
 
图6  装载车冲出路基是的碾压痕迹
现场勘验时：装载机呈翻转姿态，驾驶室朝下，四轮朝上，轮胎气压正常，从装载机残体所在位置距离道路路边水平距离为6.8m的现状判断：装载车在冲出路基后发生了540°翻滚，现场可见破碎的驾驶室玻璃和翻转痕迹，驾驶室被压扁，液压油箱脱离并被抛出在悬崖下部的平地上，现场可见洒落的液压油。现场查勘时，装载机业主为了保护装载机，在事故发生后的第二天，即5月29日，用彩条布对装载机进行了覆盖。（见图7）
 
图7  装载车事故现场姿态
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成2人死亡，直接经济损失为241万元。
任雄伟，男，住址：山西省河津市铝基地朝霞区。事故发生前为未央分公司临时雇用的装载车司机；根据芮城县陌南镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为多脏器损伤。
黄明河，男，住址：山西省芮城县陌南镇陈张村。与雷文明同村，平时以务农、打零工为主；根据芮城县陌南镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为失血性休克。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
5月28日11时56分，李承刚到达事故现场后，立即用手机拨打120电话；随后又给雷文明打电话说装载机翻到山沟里了，让其赶快上来。
12时30分左右，在光伏工地施工的甘肃鑫盛隆电力工程有限公司的负责人邹成荣中午下班途中正好路过事故发生地，以为是自己公司车辆发生坠崖事故，就报送给总包方中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司生产经理赵元露。下午2时30分，总包经理李更富汇报给建设方项目经理王尧。王尧于28日晚11时43分报至县能源局。28日晚11时50分县能源局副局长电话报告县委办、政府办值班室，县应急管理局，市能源局。29日凌晨1时许，书面报送县委、县政府值班室，县应急管理局，市能源局。
（二）事故现场应急处置情况
11时56分，李承刚在发现装载机翻下山沟后，立即拨打120急救电话并前往事发现场寻找人员，待其到达事故现场后发现两人躺在装载机附近，身上血迹较多，伤势较严重，便等待120急救车的到来。
12时10分，雷文明和陌南镇卫生院的救护车先后也到达事故现场，经医护人员现场检查会诊，发现2人已无生命体征，医护人员在现场人员的配合下共同将2人抬上救护车送往芮城县人民医院太平房。
（三）医疗救治和善后情况
根据陌南镇卫生院出具的情况说明，5月28日11时59分，救护车司机接到120调度中心电话；12时20分到达半山腰；因山路陡峭狭窄，救护车无法抵达事故现场，医护人员便携带急救设备步行前往现场，到达现场后经查看，两人均无生命体征；遂与现场群众将两人抬至救护车上，于13时40分救护车到达芮城县人民医院，将两人送至太平间。
事故发生后，5月28日，雷文明与任雄伟家属签订了《协议书》，一次性赔偿142万元；5月29日，雷文明与黄明河家属签订了《协议书》，一次性赔偿99万元。
（四）事故应急处置评估
未央分公司在事故发生后，第一时间拨打了120电话，因人员伤势较严重，现场未采取其他措施。
三、事故原因分析
事故直接原因是：事发道路路况差，驾驶人员违规驾驶装载机以及违规载人三种因素共同作用的结果，是导致本次事故的直接原因。
（一）直接原因分析
1. 本次事故发生路段原属于村民种地踩出来的乡村山间小道，属于砂石和泥土路面，事故路段坡度大，连续两个反向急弯，客观上给驾驶人员的操作带来较大困难，操作不慎容易发生坠崖事故，是本次事故的直接原因之一。
2.车辆行驶至废弃牛棚路段全程为下坡道路，而事发路段呈“S”型，自上而下坡度在12%-10%之间，相较其他路段坡度偏大，而且转弯半径小，属于坡大弯急的高风险路段。加上任雄伟持假证驾驶装载机，开车技能很难保证，又不熟悉道路路况，在一路下坡过程中，装载机随着惯性作用速度会逐渐加快。从现场勘查道路上没有明显刹车痕迹情况判断，事故发生前车辆速度较快，装载机在经过“S”弯的第一个弯道后，由于刹车不及时或者操作不当，装载机沿着弯道的行车方向，在第二个拐弯处直接冲下山坡，是本次事故的直接原因之二。
3.由于装载机驾驶人任雄伟不熟悉道路，雷文明安排黄明河负责把事故车辆带到废弃的牛棚处，带车过程中黄明河是否乘坐在装载机上，因本人和驾驶员已死亡，无法得到证实。但从事故发生后第一目击证人看到的现场情况，两人均是被翻滚的装载机碾压致死，基本可以证实在翻车事故发生前，黄明河和驾驶员任雄伟均在车上，而事故装载机属于国家规定的轮式工程专用机械，设计乘员仅为驾驶员1人，根据《中华人民共和国道路交通安全法》“第四十九条”之规定：“机动车载人不得超过核定的人数”，因此黄明河存在违法乘车的行为，而作为驾驶员的任雄伟也存在违法载人行为，是本次事故的直接原因之三。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
2024年6月2日，事故调查组委托山西省侯马司法鉴定中心对事故装载机进行了鉴定。根据山西省侯马司法鉴定中心于2024年6月12日出具的《山西省侯马司法鉴定中心司法鉴定意见书》（晋侯司鉴中心〔2024〕痕鉴字第277号），鉴定意见：“事故发生时，肇事装载机转向系统及制动系统均结构完整，功能有效。”
（三）间接原因分析
1.	任雄伟在被鑫德凯未央分公司临时聘用为装载机驾驶员之前，曾经驾驶过装载机。在被鑫德凯未央分公司雇用时，李承刚曾问过任雄伟驾驶装载机的技能如何？任雄伟回答说没有问题。事故调查中，李承刚向调查组提供了任雄伟当时交给鑫德凯未央分公司的“装载机操作技能证”，后经查证落实该证不具备真实性，说明任雄伟在驾驶装载机之前未接受过正规装载机系统培训，虽然本人掌握了一定程度的装载机驾驶技能，但并不一定了解装载机的工作原理以及危险道路的行驶规定，也不一定掌握车辆应急状态下的紧急操作要求；在装载机转场过程中，本人违规驾驶和载人，客观上为本次事故的发生留下了隐患，这是本次事故的重要原因。
2.	鑫德凯未央分公司对施工过程的安全管理存在缺失，事故装载机属于李承刚个人购买，但为自己所在公司使用和服务，应该正常纳入施工车辆进行管理，但公司明显疏于管理，对装载机驾驶员资格审核把关不严，车辆日常使用管理松懈，安全管理存在明显漏洞，这是导致本次事故的管理方面原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司作为事故责任单位，安全责任落实不到位，施工过程的安全管理存在缺失，对装载车驾驶员资格审核和车辆定期审验未进行把关，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[ ]。
（二）地方党委政府
芮城县陌南镇人民政府作为负有辖区安全生产监督管理职责的部门，对辖区企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，在履职过程中，存在履职不到位的问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故单位有关责任人员处理建议
1.	任雄伟，男，群众，鑫德凯未央分公司装载机驾驶员，违反安全操作规程，驾驶装载机违规搭载人员，导致事故发生，同时向鑫德凯未央分公司提供虚假“装载机操作技能证”，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[ ]之规定，对该起事故负直接责任，鉴于本人已经死亡，免予追究其责任。
2.	黄明河，男，群众，安全意识淡薄，违规搭乘装载机。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对该起事故负直接责任，鉴于本人已经死亡，免予追究其责任。
3.	李承刚，男，群众，鑫德凯未央分公司现场负责人，未对作业人员进行安全风险告知和安全教育培训，现场安全管理缺失，对作业人员资格资质审查不严，未及时发现并制止作业人员违规行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[ ]、第四十四条[ ]之规定对该起事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[ ]之规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。
（二）对相关部门责任人员的处理建议
1.	周欢，男，中共党员，陌南镇武装部长，分管安全生产工作，对辖区内企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，存在工作不认真、履职不到位的问题，对这起事故发生负有管理责任，建议县纪委监委依规依纪依法审查调查后，给予相应党纪政务处理。
2.	仝玉洁，女，群众，陌南镇政府一级科员，陌南镇陈张村包村干部，在对陈张村安全生产检查过程中，虽然进行过安全检查，也排查过安全隐患，该企业仍然存在安全风险管控措施不到位。存在履职不到位的问题，对这起事故发生负有管理责任。建议县纪委监委依规依纪依法审查调查后，给予相应党纪政务处理。
3.	王耀宗，男，中共党员，陌南镇陈张村党支部书记、村委会主任，未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，未及时发现企业存在安全风险管控措施不到位的安全隐患。存在履职不到位的问题，对这起事故发生负有管理责任。建议县纪委监委依规依纪依法审查调查后，给予相应党纪政务处理。
（三）对企业处理建议
山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司安全生产主体责任落实不到位，现场管理不到位，未及时发现并制止人员违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[ ]、第四十四条之规定，对此次事故负有直接责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[ ]，建议由芮城县应急管理局处三十万元以上一百万元以下的罚款。
（四）对相关部门处理建议
芮城县陌南镇人民政府作为负有辖区安全生产监督管理职责的部门，对辖区企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。对企业未落实安全主体责任监管不力，建议向芮城县人民政府作出检查。
六、事故主要教训
此次事故，暴露出山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司主体责任落实不到位；日常安全教育培训不到位；未对作业人员进行规范性安全教育培训；作业人员安全意识差；未辨识作业场所安全风险并向员工告知；安全检查工作流于形式，作业现场管理不到位，未及时发现并制止员工“三违”行为；最终酿成事故导致人员伤亡，给家庭和社会造成重大损失。
七、事故整改和防范措施
为汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生，根据该起事故发生的原因、经过以及事故调查中发现的技术、管理缺陷，提出如下防范措施和建议：
(一)	山西鑫德凯建筑集团有限公司西安未央分公司要深刻吸取事故教训，进一步加强对工程项目风险管控，层层落实安全生产责任制，夯实安全管理基础。要严格依据国家现行法律法规、标准规范，有针对性地对从业人员进行安全教育培训考核，确保作业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站
，掌握本岗位的安全管理制度和操作规程。加大对施工现场的安全检查频次，督促劳务作业人员严格按照安全操作规程和安全技术交底进行施工作业，发现“三违”行为及时制止，确保操作规程的遵守和安全措施、技术交底的落实到位，消除各类事故隐患，杜绝“三违”现象发生。
(二)	陌南镇人民政府要切实履行其监管职责，牢固树立“红线”意识，坚守安全生产防线，主动担当、积极作为，督促企业落实安全生产主体责任。有关人员要提高政治站位，加强对企业的安全监管和入企服务，特别是对重点企业、重点领域、重要环节、重大风险要加强安全管理，及时督促企业排查整治重大事故隐患，化解重大风险，坚决遏制事故发生。

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