| 机械设备进场验收单（卷扬机） | 表格编号 |
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| 填报单位 |
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| 设备名称 |
| 规格型号 |
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| 供应单位 |
| 出厂编号 |
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| 一、资料验收并归档（√表示符合，X表示缺失，/表示无此项） |
| 1、操作人员证件 □ 2、＊产品合格证 □ 3、租赁合同 □ 4、安全协议 □
5、＊厂家生产许可证 □ |
| 二、现场验收（√表示符合，X表示不符合，/表示无此项） |
| 项目 | 序号 | 内容 | 序号 | 内容 |
| 安装 | 1 | 安装地点平整，卷扬机与基础或底架之间连接牢固 □ | 2 | 卷扬机与载荷间不存在可能发生危险或影响钢丝绳寿命的障碍物 □ |
| 绳轮
结构 | 3 | 钢丝绳规格正确，安全系数≥5 □ | 4 | 钢丝绳无断丝、断股，且直径磨损量≤10%□ |
| 5 | 卷筒钢丝绳安全圈数不少于3圈□ | 6 | 采用编插固定，编插部分长度≥钢丝绳直径20倍，且≥300mm □ |
| 7 | 滑轮、滑轮组转动灵活，无卡塞□ | 8 | 采用绳卡固定，绳卡数≥4个 □ |
| 传动
系统 | 9 | 滑轮、滑轮组配置有效防脱绳装置□ | 10 | 卷扬机传动时，必须配置排绳装置 □ |
| 11 | 传动机构转动平稳，无异响 □ | 12 | 制动器、离合器动作灵敏可靠 □ |
| 13 | 卷筒上有防脱绳装置 □ | 14 | 卷筒无裂纹、边缘破损 □ |
| 安全防护装置 | 15 | 外露运动件应设防护罩 □ | 16 | 露天工作的卷扬机应设雨棚 □ |
| 17 | 上、下行程限位开关灵敏、可靠□ | 18 | 急停开关灵敏、可靠 □ |
| 19 | 吊钩防脱落装置齐全、可靠 □ | 20 | 安全标志（限载标志、危险警示、操作标识、操作规程）齐全 □ |
| 试运行 | 21 | 空载荷试验 □ | 22 | 额定载荷试验 □ |
| 23 | 超载（25%）静载试验 □ | 24 |
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| 验收结果：
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| 设备供应商： | 安拆单位： |
| 项目机械工程师： | 项目安全负责人： |
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机械设备进场验收单（卷扬机）
