2016年7月27日5时10分左右，镜湖区左岸生活E区丁师傅酥烧饼店（红光支路15号）发生一起火灾事故，造成2人经抢救无效于事发当日死亡，另1人经抢救无效于9月2日死亡，直接经济损失27.5万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，市政府负责同志带领市有关部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理，要求全力抢救伤者，查明事故原因，依法追究责任。镜湖区委、区政府负责同志第一时间赶到事故现场，全力组织开展事故救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，市政府决定对本起事故提级调查。7月28日，成立了由市安全监管局为组长单位，市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、市质监局、市商务局、市工商局、市食药监局、市卫计委、市公安消防支队、镜湖区政府为成员单位的市政府镜湖区左岸生活E区丁师傅酥烧饼店“7.27”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组通过实地勘察、检验鉴定、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故基本情况

（一）事故场所情况

镜湖区丁师傅酥烧饼店，所在建筑为左岸生活E区2号楼。该建筑为地上18层，地下1层，高度53.9米，一层为商铺，二层为戊类仓储，二层以上为住宅房，已取得规划、消防许可。

镜湖区丁师傅酥烧饼店，位于镜湖区红光支路15号，为镜湖区左岸生活E区2号楼2号商用房（分为两层，一层、二层建筑面积均为216.64㎡）一楼分割出的临街门面，面积约33㎡。经营者丁勇，个体工商户，注册日期2015年1月6日，注册号340202600269444，登记机关为镜湖区市场监督管理局，经营范围为酥烧饼、生煎包、豆浆、豆花制作、零售。

（二）房屋竣工验收情况

镜湖区左岸生活E区2号楼2号商用房，面积433.28㎡，分上下两层，一层为商铺，二层为戊类仓储，面积均为216.64㎡。2008年6月13日，市公安消防支队出具建筑工程消防设计审核意见书（芜公消<建>字〔2008〕第131号）。2011年10月20日镜湖区消防大队出具《建设工程竣工验收消防备案受理凭证》， 2011年11月24日抽查合格。

（三）房屋租赁情况

2013年5月14日至2016年8月13日，房东将其中33平方米出租给丁勇（丁师傅酥烧饼店经营者）。丁师傅酥烧饼店经营者丁勇租赁该经营场所后，随即进行装修，并投入使用。该场所被分割为前后两个部分，前部为烘烤、销售区域，后部为操作区域。经装修改造后，丁师傅酥烧饼店为独立临街门面，与前门口快餐店不相通，只有一个出入口。该店营业时，违规将煎烤操作台堵塞疏散出口。

（五）事故现场调查情况

1.现场勘验。通过对现场物品变色痕迹、墙面抹灰层剥落和烟熏痕迹、木质物品炭化和烧损痕迹、金属物品变形变色痕迹的分析，确定事故发生的初起部位是经营区煎烤机处的钢瓶附近。经营区煎烤机处的钢瓶处于倒地状态，该钢瓶表面火烧痕迹较重，钢瓶下部瓶身有长4公分裂口。角阀接口处存在机械性断裂，证明减压阀与钢瓶在事故发生时已断裂。

2.监控视频。红光支路路边、左岸生活B区西门口监控视频证实：5时10分06秒丁师傅酥烧饼店内出现闪光，08秒出现第二次闪光，之后出现持续火光，13秒后突然发生大面积燃烧，现场随即呈猛烈燃烧态势。

3.检验鉴定。

（1）理化检验：根据安徽省公安厅物证鉴定中心于2016年8月1日出具的《理化检验报告》（皖公<理化>鉴字〔2016〕1458号），事发当日死者的心血中检出HBCO（碳氧血红蛋白）的饱和度分别为11.3%、45.5%。

（2）气质化验：根据国家石油化工产品质量监督检验中心（安庆）于2016年8月5日出具的《检验报告》（No:GSH2016-SY-0291），气质各项指标均合格。

（3）钢瓶检验：根据合肥通用机械研究院特种设备检验站于2016年8月22日出具的《YSP35.5型液化石油气钢瓶检测、试验报告》（No：2016-GMRI-WHAJ-SX-01），瓶体材料化学成分及强度（母材及焊缝）满足相关标准要求，瓶体在过火后发生不均匀塑性变形并发生爆裂，减压阀与瓶阀连接部位断裂为一次性冲击断裂，事故状态下瓶阀因橡胶密封垫圈破损无法实现密封。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

7月27日4时09分59秒，丁师傅酥烧饼店经营者丁勇父亲丁之泉开门经营。4时52分56秒，丁勇和马利同骑一辆摩托车到达该店铺。5时10分06秒店铺内出现闪光，08秒出现第二次闪光，之后出现持续火光，13秒后该烧饼店突然发生大面积燃烧，现场随即呈猛烈燃烧态势。市公安消防支队作战指挥中心于5时13分接到报警，镜湖区公安消防大队于5时20分到达火灾现场展开扑救，5时28分将明火扑灭。消防官兵救出3名被困人员，并迅速送往医院进行救治，2人经抢救无效于事发当日死亡，另1人经抢救无效于9月2日死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，市政府负责同志和市直有关部门负责同志迅即赶赴现场，指导事故救援和善后处置工作。镜湖区委、区政府负责同志接报后第一时间赶赴现场，组织应急处置和伤员救治，并成立工作组立即开展善后处置工作。

三、事故原因分析和性质认定

（一）事故直接原因

丁师傅酥烧饼店在经营过程中，使用瓶装液化石油气时发生泄漏，泄漏的液化石油气遇明火局部闪爆，现场人员使用和处置不当，导致钢瓶倾倒、减压阀根部断裂，造成液化石油气大量外泄猛烈燃烧。

（二）事故间接原因

1.丁师傅酥烧饼店

安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，对钢瓶操作及应急处置不当；违规将煎烤操作台堵塞疏散出口。

2.镜湖区住房与城乡建设委员会

对餐饮场所燃气管理不到位，对餐饮场所燃气使用安全状况监督检查不到位，落实《镜湖区人民政府办公室关于印发镜湖区餐饮场所燃气安全专项治理行动实施方案的通知》（镜政办〔2015〕54号）不到位，对事故发生负有一定的管理责任。

3.镜湖区商务局

对餐饮场所开展燃气使用安全自查工作督促不到位，落实《镜湖区人民政府办公室关于印发镜湖区餐饮场所燃气安全专项治理行动实施方案的通知》（镜政办〔2015〕54号）不到位，对事故发生负有一定的管理责任。

4.镜湖区张家山公共服务中心

虽然组织开展了安全宣传培训、监督检查等工作，但落实餐饮场所燃气安全专项治理工作还不够深入，对事故发生负有一定的管理责任。

5.镜湖区消防大队和镜湖区赭麓派出所

虽然组织开展了消防安全宣传培训、监督检查等工作，但对社区开展的消防安全工作监督指导不够细致，对事故发生负有一定的管理责任。

（三）事故性质

事故调查组认定，该起事故是因经营者操作不当、应急处置不当，有关部门监管不到位而造成的一般火灾责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

1.丁勇或丁之泉，丁师傅烧饼店作业人员。安全意识淡薄，在液化石油气使用过程中操作不当，致使液化石油气发生泄漏；现场应急处置不当，导致钢瓶倾倒、减压阀根部断裂，造成液化石油气大量外泄引发猛烈燃烧，违规将煎烤操作台堵塞疏散出口，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予政纪处分人员

1.陈胜强，镜湖区住建委综合科科长。落实餐饮场所燃气安全专项治理行动不力，对餐饮场所燃气使用安全状况监督检查不到位。对事故发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。

2.骆克海，镜湖区商务局工作人员。落实餐饮场所燃气安全专项治理行动不力，对餐饮场所开展燃气安全自查工作督促不到位。对事故发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。

（三）建议作出深刻书面检查单位

1.建议责成镜湖区住房与城乡建设委员会向镜湖区政府作出深刻书面检查。

2.建议责成镜湖区商务局向镜湖区政府作出深刻书面检查。

3.建议责成张家山公共服务中心向镜湖区政府作出深刻书面检查。

4.建议责成赭麓派出所向市公安局作出深刻书面检查。

5.建议责成镜湖区公安消防大队向市公安消防支队作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）镜湖区人民政府要深刻吸取事故教训，健全与落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步细化明确安委会成员单位安全生产职责，堵塞监管漏洞，消除监管盲区，加强必威体育官方网站 主管部门尽职履责，切实落实属地政府和部门及生产经营单位的安全生产主体责任尤其是对餐饮场所的消防安全分级管理责任。

（二）镜湖区住建、公安、商务、消防、市场监管、安全监管等部门要联合开展隐患排查治理行动，加大餐饮场所燃气安全整治力度，加强对燃气使用环节的安全检查，加大对瓶装液化石油气使用者的安全宣传培训，切实履行部门监管职责。督促燃气使用单位落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（三）镜湖区住建、市场监管等部门要严格按照国家及必威体育官方网站 标准及管理规定，加强对液化石油气钢瓶流通和使用环节的监管，不得充装和使用报废、超期未检的钢瓶，不得改装气瓶或者将报废钢瓶翻新后使用；不得私自倒装和处理钢瓶内的残液。燃气经营者应指导燃气用户安全用气，并对燃气设施定期进行安全检查。

（四）镜湖区公安、消防等部门要加强消防安全宣传教育，普及消防betway必威官方网站 ，深入企业、居民小区、大型商场等人员密集场所，采取发放消防安全betway必威官方网站 手册、悬挂消防宣传牌、开展防火betway必威官方网站 讲座以及大型LED显示屏循环播放消防betway必威官方网站 等措施，广泛开展消防安全宣传活动。同时，加强消防安全监督检查，建立防火检查档案，制定消防安全重点单位、重点部位的事故处置和应急预案，定期组织演练。

（五）建议市公安局、市卫计委等部门统筹协调、加强合作，探索建立110、119、120全市应急联动工作机制，做到应急救援及时有效，最大程度地减少人员伤亡和财产损失。