2017年12月15日凌晨3时许，丰泽区城东街道埭头社区居家养老服务中心发生一起火灾事故，造成一名老人死亡。为做好事故调查处理工作，根据国务院办公厅关于印发《消防安全责任制实施办法的通知》（国安办发〔2017〕87号）有关规定及市、区领导批示要求，区政府成立了以区安监局、监察委、丰泽公安分局、丰泽消防大队、区总工会、老龄办和城东街道办事处为成员单位的事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，并结合丰泽消防大队的火灾调查报告，查清了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）城东街道埭头社区居家养老服务中心基本情况

2012年，城东街道埭头社区被列入我区“三旧”改造建设，社区民宅全部需要拆迁，为了配合区“三旧”改造建设项目，经社区“两委”及社区居民代表研究决定，将原埭头村村委会旧址，改造为社区居家养老服务站，解决社区因拆迁家庭高龄老人、病残老人租房困难的安置问题。这样既解决居民的烦恼，也推进了征迁工作进度。该居家养老服务中心总建筑面积1200平方米，内设房间、用餐室、棋牌室、乒乓球室、图书阅览室、卫生服务站等设施，全方位为社区60岁以上老年人提供居家、养老、健身、养生为一体的综合性服务，火灾事故发生前共居住9位老人。

（二）起火现场的基本情况

丰泽区城东街道埭头社区居家养老服务中心位于埭头社区一栋二层半钢筋混凝土结构内，东侧为丰泽区第五小学道路和北渠，西侧为民房，南侧为社区道路。着火建筑第一、二层为老人宿舍，第三层为一间杂物间，该建筑占地面积约为200平方米，着火间位于建筑一楼的8号房间，房间宽3.8米、深4.7米，面积约为17.8平方米。起火部位是该中心一楼8号房间床铺靠房内卫生间一侧的床头部位。

二、事故发生经过和救援情况

2017年12月15日凌晨3时许，位于城东街道埭头社区居家养老服务中心，蔡国民在埭头社区玉兰路347号二楼房间内睡觉，突然发觉有烟雾从一楼冒上来，意识到一楼可能有地方着火了，于是就下楼去查看情况。到了一楼，蔡国民发现该养老服务中心8号房，也就是陈乌刊休息的房间着火冒烟就立即打电话报警。至3时14分，泉州市公安消防支队作战指挥中心接到报警后，市消防指挥中心调度了丰泽区消防大队城东中队赶赴火灾现场实施处置，出动警力3部消防车、14名官兵，火灾于15日3时25分左右被扑灭。经法医尸表检验，陈乌刊死因系火灾烟雾熏燎窒息死亡。

事故发生后，根据区委黄书记的指示，区政府洪奕蓉、施蓬勃副区长分别带领区安监局、民政局、消防大队、老龄办、城东街道办事处等单位相关人员前往城东街道埭头社区居家养老服务中心火灾现场，指导做好事故调查和善后处理工作，要求相关部门及街道办事处要吸取事故教训，扎实做好冬季防火工作，杜绝类似事故再次发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，死者陈乌刊、女、汉族、89岁、福建省泉州市人，2013年1月入住，居住在居家养老中心一层8号房间，过火面积3平方米，烧毁房间部分家具。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

根据丰泽区公安消防大队火灾事故认定书（泉丰公消火认字〔2018〕第0002号）认定:起火原因可以排除放火、雷击、自燃、电气线路故障等引起火灾的可能性，不能排除使用蚊香引起火灾的可能性。

（二）间接原因

1.由城东街道埭头社区居委会举办的埭头社区居家养老服务中心日常安全管理较为薄弱，达不到我省关于居家养老服务中心规范化建设相关要求及消防安全技术规范，没有按规范配备消防设施、器材，日常安全管理仅由一名高龄老人（埭头社区老人会会长蔡炳生、75岁）负责，安全隐患自查自改能力不足，日常消防检查巡查不到位，且夜间无专人值守，对该老弱特殊人群居住场所，应急管理、处置不到位，致使居住老人用火不慎酿成事故发生。

2.城东街道埭头社区居委会对埭头社区居家养老服务中心日常消防安全工作指导、督促管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该社区居家养老服务中心为非生产经营性场所，根据国务院办公厅关于印发《消防安全责任制实施办法的通知》（国安办发〔2017〕87号）、国家安监总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）的相关规定，该事故属非生产经营性一般火灾责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

城东街道埭头社区居委会，作为该居家养老服务中心的举办方，消防安全主体责任落实不够到位，对该居家养老服务中心日常消防安全管理不够规范，对本起事故发生负有管理责任，建议由城东街道党工委、办事处对其予以问责。

六、事故防范和整改措施

（一）区民政局、老龄办要组织开展辖区养老场所、社会福利机构的消防安全检查整治工作，严格落实生产生活用火用气用电安全措施，加强对老弱病残等弱势群体的消防安全防护，同时，指导各街道、社区居委会深入开展社区居家养老服务中心规范化建设，推进居家养老服务站常态化规范化运作管理，落实各项安全防范措施，提升我区居家养老服务的管理水平，杜绝类似事故再次发生。

（二）城东街道办事处及其埭头社区居委会要认真贯彻《省政府办公厅关于加快推进居家养老服务十条措施的通知》（闽政办〔2017〕67号）要求，健全完善居家养老服务安全管理机制和养老服务安全设施，落实各项消防安全管理职责，制定社区居家养老服务中心消防安全管理制度和消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案，定期组织演练、定期开展防火巡查，及时消除火灾隐患，有效提升居家养老服务水平。

（三）丰泽消防大队、各公安派出所要依据《消防法》、《福建省消防条例》及公安部《消防监督检查规定》等，严格履行消防安全监管职责，依法对辖区养老场所进行监督检查，严肃查处消防安全违法违规行为，及时消除火灾隐患。

（四）各街道办事处、区有关部门要认真贯彻国务院办公厅关于印发《消防安全责任制实施办法的通知》（国安办发〔2017〕87号），各司其职，深入开展本必威体育官方网站 、本系统、本辖区消防安全大排查大整治活动，严格落实消防安全网格化管理措施，充分发挥网格员、志愿者等力量，开展消防安全巡查，督促整改火灾隐患，落实应急防范措施；要大力开展以今冬明春防火安全为主题的消防宣传教育活动，突出抓好老弱病残等特殊群体、出租房、群租房火灾防范等针对性的消防宣传教育，提高全社会的消防安全防范意识。