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万载县载安新材料科技有限公司“6.1”火灾事故调查报告

  来源:万载县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月01日

2021年6月1日上午8时10分,万载县载安新材料科技有限公司发生火灾引发粉尘爆炸,8时50分左右明火全部扑灭,现场抢救出一名伤员,送往医院救治无效后死亡。接到事故信息后,县委、县政府高度重视,要求全力做好善后处置工作,确保社会稳定,并迅速查明事故原因,依法依规处理。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,县政府于6月2日组织县政府办、县应急管理局、县公安局、县总工会、白良镇政府等单位成立了事故调查组。事故调查组坚持“依法依规、实事求是”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况,认定了事故性质,形成如下调查报告。

一、基本情况

(一)事故单位概况

万载县载安新材料科技有限公司坐落在江西省宜春市万载县白良镇白良村,法人代表邓桂珍(已过世,实际控制人李炳还未去申请变更),主要负责人李炳,该企业建于2011年,于2012年7月25日取得营业执照,有效期至2022年7月23日,统一社会信用代码:91360922598890158M,经营范围:碳硅粉、硅钾粉、钙安粉等粉体材料生产、销售;橡塑阻燃剂、橡塑填充剂、橡塑助剂添加剂生产、销售。该企业近几年效益差,2020年整年停产,2021年4月1日开始复产,全厂工作人员仅3人:李炳夫妇及职工谢育红。

(二)事故现场基本情况。

事故发生点为万载县载安新材料科技有限公司的搅拌厂房,事发厂房面积520平米,为钢棚结构(基础水泥墙体0.8米高,除基础水泥墙体外,大面积的墙面以及全部顶部均为铁皮棚),铁棚墙面开窗,内置四台不同的机械,切坡而建分为上下2层,左右两边均可上下进出。厂房里现场堆放了大量珍珠粉、木炭粉、石灰等粉末状原材料(见图1)。





(图1)

(三)企业事发前后运行安排。

今年4月1日复产以来,该企业一直由李炳、谢育红进行生产加工操作,李炳妻子负责做饭打扫等杂务。因近期开始有订单李炳经常要前往送货,而碳硅粉至少有2人操作才能加工生产,5月31日下午下班后,企业主要负责人李炳叫谢育红推荐1个合适的人来厂里上班,5月31日晚,谢育红打了十几个电话后,联系上了在浙江打工时的工友王生文,王生文表示目前人在万载县高城镇,愿意第二天来厂里看看情况再决定是否入职,于是谢育红与王生文约定了第二天7点半至8点间到达企业了解情况,谢育红也将该情况告知了企业主要负责人李炳。

(四)事故单位安全管理情况

万载县载安新材料科技有限公司。目前该公司内部实际参与生产只有2人,分别为李炳及谢育红,2人工作时均会佩戴口罩、手套、工作服,厂房边上准备了棉被防止扬尘,公司无专职安全管理人员,日常由李炳管着谢育红,两人生产经验较丰富。下班后李炳适时会给谢育红讲解一些安全betway必威官方网站 和注意事项。

(五)属地安全监管情况

白良镇人民政府。白良镇应急管理所设两个监管中队实行分片监管,以政府为界分为东片区及西片区,应急管理所所长龙洪隆带队监管西片区、应急管理所副所长喻书生带队监管东片区,该分工无正式文件但有应急所内部会议记录,事故企业分布在东片区,自该企业复工后喻书生带队4月份检查了1次,5月份检查了2次,对该企业现场检查时,监管干部看见厂房堆了大量原材料,提醒了企业要注意厂内环境卫生和佩戴好口罩再进行生产。

二、事故发生经过

6月1日,王生文经朋友谢育红(该厂1名职工)介绍到万载县载安新材料科技有限公司应聘工作,王生文与谢育红相约8点前到企业碰面,因谢育红摩托车在路途出现故障,王生文于7时40左右先到达企业,就在企业门口等待。7时52分,主要负责人李炳到达企业,发现准备应聘的王生文是旧识,就询问王生文是否愿意来公司上班,因介绍人谢育红还在路上未到企业,王生文就说自己先熟悉一下情况,等待谢育红过来再考虑是否来该企业工作,随即李炳打开厂房大门让王生文在厂房熟悉情况,然后自己回到办公室洗茶杯、泡水收拾卫生,约5分钟后,李炳在办公室收拾完卫生前去厂房,刚走到二楼的门口(二楼左边的门正对着办公室)就听见王生文在呼喊说“起火了、起火了”又听见“噗噗”的拍打声(根据现场查看及询问李炳,应该是王生文拿着搅拌机旁的扫把拍打),在二楼的李炳听见了声音就拼命向王生呼喊“不能打,有木炭粉”(因车间内有木炭粉,若发生燃烧不扑打待残留的木炭粉燃烧殆尽就会自行熄灭,扑打使其扬尘反而会迅速加大火势),李炳边喊边从二楼的楼梯跑下去,刚跑到二楼通往一楼的楼梯中间,就发生了爆炸(搅拌机上有一个搅拌罐,罐里还有前一天晚上剩余的木炭粉等原材料,约三分之二,且搅拌罐基本为密闭空间),爆炸后冒出大量黑烟且现场还有分散的火焰,同时王生文被冲击波当场震伤昏迷被困浓烟中





(图2)

三、事故应急救援及信息报送情况

1.应急救援情况

企业主要负责人李炳看到事故发生后,立马拨打了119火警电话和120急救电话,万载县消防大队立即和李炳联系确认位置并使用微信定位,在此期间白良镇政府干部晏双移打了李炳电话确认事故情况,随后,白良镇政府相关干部和洒水车第一时间到达了现场,李炳对抵达现场人员说有1人被困其中,白良镇政府干部立马安排洒水车向被困人员位置洒水,火势和浓烟变小后白良镇政府相关干部立马冲上前将被困伤者王生文抬到旁边空地的木板上等待救护车,约8时40分左右,救护车到达现场将伤者送往县中医院,约8时50分左右,火灾现场明火全部扑灭,李炳及白良镇政府相关干部随车赶到县中医院,上午10时医院宣布伤者经抢救无效死亡。白良镇政府立即安排干部协助企业主要负责人李炳与死者家属进行善后处置协商,于6月3号上午达成一致赔偿95万元,当天下午16时30分签订了协议,目前已补偿到位,死者家属情绪稳定已返回高城镇老家。

2.信息报送情况

6月1日上午8时10分左右,白良镇政府1名干部上班路途中听见声响并看到万载县载安新材料科技有限公司上空冒烟,立即拨打电话给镇值班室以及镇人大主席晏双移,晏双移接到万载县载安新材料科技有限公司发生火灾信息后,立即派相关干部及洒水车前往扑救并拨打了主要负责人李炳电话询问情况,8时50分左右明火全部扑灭,9时03分白良镇政府值班室将该事故信息报告给万载县应急管理局值班室,万载县应急管理局值班室于9时23分电话报告了宜春市应急值班室该事故并派人前往企业核查情况,10时36分万载县应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室、万载县纪委监委书面报告事故信息,于12时55分万载县应急管理局对事故信息进行了书面续报。

四、事故损失情况

1.人员伤亡情况

该事件导致1人受伤经抢救无效死亡,死者王生文,男,汉族,52岁,身份证号36222719690811XXXX,万载县高城镇人,于事故当天准备到该企业应聘工作。

2.经济损失情况

此次事故造成企业经济损失约6万元,死者补偿金为95万元。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等相关规定,核定事故造成直接经济损失约101万元。

五、事故原因及性质认定

1.直接原因

经现场勘查和讨论分析判断,该事故起火引发粉尘爆炸的原因主要有两种可能:①可能是电器故障起火导致。根据现场勘查未发现电器烧焦起火的痕迹,且事发时未启动机器,故该原因排除;②可能是抽烟燃烧导致。根据询问笔录,死者王生文本人平时会抽烟,同时现场周边也发现有烟头,且周边堆放了编织袋和残留加工的粉末等可燃物,符合逻辑。因此,可以认定事故发生原因是王生文在车间内抽烟,不慎引起燃烧,他不了解木炭粉不能扑打的特性,同时出于本能生理反应去扑打导致火势加大,引燃搅拌罐里的粉末原材料引发粉尘爆炸。

2.间接原因

(1)万载县载安新材料科技有限公司。一是企业内部安全管理混乱,未劝阻无关人员进入车间;二是安全教育不到位,未对进入车间人员进行相关安全提醒;三是安全警示措施不到位,厂区内存在大量粉末原材料及可燃物,未在车间内设置安全标语。

(2)万载县白良镇人民政府。一是对工贸必威体育官方网站 安全监管力度不够,该企业复工后监管人员前往检查次数少,且未指正出企业相关安全薄弱环节;二是对工贸企业安全betway必威官方网站 业务水平不足,监管干部对企业生产的产品不清楚,对企业的安全风险辨识不到位;三是对企业安全培训教育不到位,根据记录资料显示,白良镇对企业的安全培训及会议基本都是对烟花爆竹企业的,工贸等其他必威体育官方网站 领域的培训及会议较少。

3.事故性质认定

事故调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人,认定万载县载安新材料科技有限公司“6.1”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

(一)建议免于追究责任人员

王生文,男,万载县载安新材料科技有限公司应聘人员。作为前来应聘人员,违反规定自行进入生产车间,并违规在车间内吸烟,导致事故发生,对事故负有直接责任。鉴于其已死亡,建议免于追究责任。

(二)建议处罚问责人员

1.李炳,男,万载县载安新材料科技有限公司实际控制人。作为企业实际控制人,对本单位安全生产工作负有全面责任,未认真履行《安全生产法》赋予企业主要负责人的安全生产职责。其行为违反了《安全生产法》第十八条等规定,对该起事故负全面责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第一款规定,建议由万载县应急管理部门依法给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.袁向往,男,万载县白良镇人民政府应急管理所干部。作为应急管理所工贸必威体育官方网站 管理干部,对工贸企业检查次数过少,在良福村驻村未落实安全监管干部的专职专用,对事故发生负有直接监管责任。建议由白良镇人民政府对袁向往进行诫勉谈话。

3.喻书生,男,万载县白良镇人民政府应急管理所副所长。作为万载县载安新材料科技有限公司的直接监管中队长,对企业现场监管不到位导致出现安全漏洞,未能采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任,对事故发生负有直接监管责任。建议由白良镇人民政府对喻书生进行诫勉谈话。

4.龙洪隆,男,万载县白良镇人民政府应急管理所所长。作为白良镇人民政府应急管理所所长,督促相关监管人员对该企业现场巡查检查不到位,对企业落实安全主体责任监督不力,对事故发生负有领导监管责任。建议龙洪隆向白良镇人民政府作出深刻检讨。

(三)建议问责单位

万载县载安新材料科技有限公司。该企业放任无关人员进入生产车间,企业内部安全管理混乱,安全教育培训不到位,安全设施简陋且不符合安全条件等导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条、第四十一条等规定,建议由万载县应急管理部门提请县人民政府对万载县载安新材料科技有限公司依法依规予以关闭。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训,切实强化安全防范措施,结合当前我县“工贸领域安全生产集中攻坚行动”要求,迅速开展相关工作,坚决遏制工贸生产安全事故的发生。

1.狠抓问题隐患整改。白良镇人民政府要组织相关人员到辖区工贸企业进行全面的安全隐患排查治理,建立问题隐患排查治理台账,切实做好隐患销号管理,同时要求各工贸企业全面规范安全管理和生产作业方可生产,若一些小微工贸企业无经济实力整改规范的,则要及时监督企业关闭停产到位。

2.落实企业主体责任。白良镇人民政府要督促工贸企业加大安全生产投入,对设备设施和现场作业环境进行全面检查,对易造成伤害或者易发生风险的部位,增设岗位警示标识,时刻提醒员工注意安全防范。

3.强化安全监管责任。白良镇人民政府要强化执法,加大对工贸企业的检查频次,加大行政处罚力度,对发现的问题隐患要确保整改闭环到位,同时要调整好分工,严格落实好安全监管干部专职专用要求。

4.加强安全教育培训。各乡镇(街道)要举一反三,深刻吸取本次事故教训,强化对工贸企业的培训教育,同时督促本辖区工贸企业自主开展安全教育培训,落实值班值守制度,防止无关人员进入厂区,规范企业安全管理和从业人员操作行为,强化源头管控,防范生产安全事故的发生。

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