2021年4月1日15时03分，位于浙江省宁波市北仑区大碶街道福拖路18号的宁波冠捷精密机械制造有限公司车间内在进行消防管道改造过程中发生一起火灾事故，造成一人受伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区消防救援大队、区住房和城乡建设局、区总工会单位相关负责人员组成的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及施工概况

（一）事故相关单位及人员情况

1.宁波冠捷精密机械制造有限公司（以下简称“冠捷机械”），2019年4月17日注册成立，住所地浙江省宁波市北仑区大碶福拖路18号，法定代表人徐静君（女），注册资本壹仟万元整。经营范围：机械设备及配件、五金件、金属制品、压铸件、冲压件、模具、渔具的制造、加工。

2.赵*平（个人承包商），男，46岁，户籍地浙江省宁波市，身份证号330206********3132。

（二）施工概况

2020年上半年，冠捷机械厂房部分消防管道破裂无法出水。冠捷机械实际负责人乐松涛（徐静君配偶）计划找施工队将原本铺设于地面的管道架设至厂房顶部，涉及改建消防管道总长约200米。2020年12月，乐松涛在厂房改造过程中结识个人承包商赵剑平。乐松涛遂将车间内的消防管道改造工程交由赵剑平实施，双方口头约定施工内容，并商定工程款约3万元，包括材料和人工费用。

（三）事故现场情况

起火建筑为冠捷机械单层厂房，钢筋混凝土结构，厂房内除东北角有烟熏痕迹外，其余部位无烟熏痕迹。厂房北侧由东往西第二个窗户玻璃部分破碎，但窗框较完整；其余窗户均完整。安装于北侧墙上的消火栓仅东侧边框呈高温熔融痕迹。破损窗户南侧放置有一钢质脚手架，往东倾斜，脚手架下方有大量铝、铜金属产品散落，原先盛放金属产品的纤维袋及塑料托盘均已烧损，仅贴地处有少量残留。

（四）冠捷机械生产原料及产品情况

冠捷机械系金属件加工企业，使用数控机床对铜、铝、不锈钢棒进行切削加工，根据加工金属的不同，视情况添加皂化液或者白油进行冷却保护，其中加工铜棒的数控车床添加的冷却液为白油。

二、事故经过及救援情况

2021年1月底，赵剑平联系乐松涛，准备进行消防管道安装施工。春节前夕，赵剑平找来张月忠等工人到冠捷机械进行作业，完成了部分管道切割上漆工作，因临近过年，施工搁置。3月下旬徐静君打电话催促赵剑平抓紧完成施工。3月29日起，赵剑平带若干工人前往冠捷机械继续施工。4月1日中午午饭后，赵剑平、张月忠在冠捷机械厂房北侧继续安装管道。安装过程中，需使用电焊机对管道接口位置进行焊接。赵、张二人将脚手架抬至厂房北侧立柱附近，准备进行下一个接口的焊接。电焊作业前，张月忠将脚手架周边杂物进行了简单清理，剩余若干袋金属半成品置于脚手架下方。14时45分，张月忠独自一人在脚手架上进行管道焊接，过程中发现脚手架下方金属包装袋起火，就立即跳下脚手架，迅速用脚踩灭。随后张月忠停下电焊，喊来赵剑平帮其看护。14时50分，赵剑平到脚手架旁，张月忠继续电焊作业。15时，赵剑平短暂离开。15时03分，赵剑平返回作业点后发现脚手架正下方有火苗，就立即上前处置。赵剑平在拖拽半成品包装袋的过程中，火势迅速扩大，蔓延至他身上衣物。赵剑平从火堆中跑出，张月忠发现下方起火后立即跳下脚手架跑开。车间内作业工人发现起火后，上前帮助赵剑平扑火，并同时切断车间电源，现场众人用灭火器和水将脚手架处的火势扑灭。随后赵剑平被送往宁波华美医院救治，5月2日，赵剑平经抢救无效死亡。

经查，张月忠未取得热切割与焊接作业证。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）伤亡情况。事故造成1人受伤，经医治无效，于32日后死亡。死者赵剑平，男，1974年12月15日生，汉族，户籍地浙江省宁波市北仑区大碶街道周隘陈。

（二）直接经济损失。截至目前，事故造成直接经济损失人民币79.3万元（不含民事赔偿及事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

张月忠电焊作业时产生的高温焊渣下落后，引燃作业点下方的可燃物，赵剑平在徒手处置过程中，致纤维袋中金属半成品元件散落，金属元件上附着的白油组分遇热挥发并充分接触空气，导致火势迅速蔓延。

（二）间接原因

1.赵剑平未取得消防设施工程专业承包资质，违规承揽工程；作业前未制定施工方案，未经安全技术交底，随意组织施工，疏于现场安全管理；指派无特种作业证的人员实施电焊作业，未有效确认作业现场的安全条件；在首次因电焊起火后，未及时中止作业并采取必要的安全措施，而是放任张月忠继续无证电焊作业，导致火灾发生。

2.冠捷机械将消防设施工程发包给不具备资质的个人，且未与施工方签订专门的安全管理协议，明确各自职责；未落实对施工现场的统一协调、管理，未有效督促赵剑平落实现场安全措施，放任张月忠无证电焊作业。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

赵剑平，个人承包商。无资质承揽消防管道施工工程，指派无证人员实施电焊作业，盲目组织施工，现场安全管理未落实，应急处置不合理，对事故发生负有主要管理责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

（二）建议追究刑事责任人员

张月忠。无证实施电焊作业，在作业前未有效确认现场安全条件，引发火灾，对事故发生负有直接责任，造成严重后果，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。

（三）建议给予行政处罚的单位

冠捷机械。将消防设施工程发包给不具备资质的个人，未正确履行安全生产统一协调管理职责，未有效督促施工方落实现场安全管理，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

1.冠捷机械要深刻吸取事故教训，举一反三。要坚持树立“生命至上、安全第一”的生产理念，在做好本公司日常生产安全管理的同时，重视外来作业人员的安全管理。要将各发包项目、场地纳入本单位的安全管理范畴，落实统一协调管理职责，杜绝出现一包了之的情况。要以本起事故为戒，加强公司内部安全警示教育，建立健全公司安全管理体系和架构，强化隐患排查治理能力和突发状况处置能力。严禁各类违章作业、冒险作业，严防各类事故发生。

2.宁波市北仑区大碶街道办事处要认真吸取事故教训，加强对所辖生产经营单位的安全监管和指导工作。要督促企业切实落实安全生产主体责任，建立健全安全管理体系和各项制度，落实员工的三级安全教育和日常培训教育，做好日常安全管理和隐患排查，要加强对发包项目的统一协调管理，对特种作业的监督检查，严肃处理各类违法违规行为，推动辖区安全生产形势持续好转。