2021年5月27日14时45分许，全南晶鑫环保材料有限公司废铪处理车间员工在给酸溶釜加水过程中,发生爆炸，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，5月27日，全南县人民政府成立了由副县长、公安局局长刘震民同志任组长，县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县工信局、县总工会、县工业园区管委会等部门和单位派员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，对事故展开了调查，同时事故调查组从市安全生产专家库聘请了化工、电气2名专家组成的技术专家组参与调查，出具了事故原因分析报告。

调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访了解、调查取证、技术鉴定、综合分析、集体讨论、依法裁量，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位相关情况

(一)事故单位基本情况

全南晶鑫环保材料有限公司（以下简称晶鑫公司）位于全南县工业园一区，成立于2012年9月，2019年12月12日再次在全南县市场监督管理局注册登记；注册资本：11000万人民币；统一社会信用代码：913607290544012130；法定代表人：邬元旭，现有员工280余人。公司经营范围：氧氯化锆、硫酸锆、碳酸锆、氧化锆、醋酸锆、磷酸锆、锆盐系列产品、高纯氧化铪等铪系列产品、锆稀土复合材料、无水偏硅酸钠、水玻璃、减水剂、环保材料、尾气净化装置的生产、经营及进出口贸易（不含危化品）。

（二）事故车间基本情况

1.车间名称：废铪处理车间（又称：中和三次废酸车间、酸溶车间），占地面积300㎡；采用钢梁结构搭配彩钢瓦片构成，操作平台为钢架平台结构。车间配备反应釜2台、板框压滤机2台、料液吨桶3个，PVC硫酸储存桶1个及相应配套的管线；车间岗位为常白班，3名员工分布在不同的位置点操作相应的设备，间歇性工作性质，采取集中处理废料。

2.车间工艺流程。废铪处理车间于2013年6月投入使用，主要用于氧氯化锆三次废酸的处理，工艺为：氧氯化锆三次废酸 磷酸三钠 石灰粉沉淀去除锆离子，再用草酸沉淀稀土离子。

2019年3月始部分用于铪废料处理，工艺为：（1）硫酸酸溶：铪废料 浓硫酸 自来水 铪料液 滤渣（2）硫酸-硫酸铵溶解：滤渣 浓硫酸 硫酸铵 铪料液。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年5月27日8时许，废铪处理车间员工曾祥军、黄满妹、黄满旺向反应釜投入铪废料和硫酸后，进行加热反应，12时下班吃饭；13时30分重返工作岗位，黄满旺到废铪处理车间1号工位操作，黄满妹和曾祥军到另外一个车间投料；14时左右黄满妹回到废铪处理车间2号压滤机操作平台操作；14时40分曾祥军回到废铪处理车间，询问黄满妹有没有压榨完，黄满妹答道“压满了吨桶”。曾祥军说“可以了”，黄满妹就下了手套去车间里面的水龙头洗手；曾祥军爬上2号压滤机操作平台，并叫1号工位黄满旺关自来水；黄满旺关了1号工位自来水，走下操作平台；同时曾祥军打开2号压滤机操作平台的自来水。就在此时，黄满旺看见2号压滤机操作平台中的废料锅旁产生火花，瞬间闪爆形成巨大火球，爆炸冲击波将曾祥军抛摔至地面。随后其他易燃物被引燃。

（二）事故组织救援情况

事故发生后，黄满旺立即跑出车间呼救，尔后返回车间将曾祥军扶至物流办公室门口，相关人员立即拨打“120”电话报告救援地点及人员受伤情况，并组织公司相关人员利用灭火器、消防水进行灭火，拨打 “119”火警电话及“120”急救电话。

15时04分，医院救护车赶到事故现场，曾祥军张口点头式呼吸，多处皮肤脱落，脉搏微弱、心跳微弱，立即建立静脉通道，并联系急诊科医师做好相应准备；15时07分，患者出现呼吸停止，持续进行心肺复苏抢救至15时40分患者仍无自主呼吸及心跳，医生告宣布抢救失败，死亡。

14时58分县消防救援大队首批扑火队员到达现场，开展灭火工作。

15时08分许县应急管理局、县公安局、县工业园区管委会主要领导及相关人员到事故现场进行处置；县委、县政府主要领导、分管领导相继抵达现场指挥。16时许，明火彻底扑灭。随后时任县委主要领导主持召开现场会，并对事故调查、善后等工作进行安排。

三、现场勘查及专家分析情况

（一）现场勘测情况

事故发生后，县公安局对现场进行了勘测。事故车间为钢架结构，顶部及四周用铁皮棚搭建，操作平台顶部铁皮棚大量

烧毁，3号平台绿色塑料垫块已烧毁，现场严重过火痕迹；现场操作平台、电动机、铁架、配电箱腐蚀生锈严重；车间各类电线杂乱；靠东北侧装有1m高的铁护栏，靠西侧2号操作平台护栏已拆除。操作平台距地面高2.9m。

（附事故现场平面图）

（二）专家组技术分析情况

5月28日，专家组2人经询问调查、实地勘察和实验论证后，分析事故原因为车间通风不畅，聚积在反应釜周边的氢气爆炸。氢气来源：①铪废料中的铁、镍、镁等活泼金属单质与稀硫酸反应；②车间酸性原料跑冒滴漏与车间铁质金属框架产生反应。爆炸火源：车间电线长期暴露在酸雾、潮湿的环境中，老化短路产生火花。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），造成直接经济损失约210万元。死者情况如下：

曾XX，男，47岁，身份证号码：362130XXXXXXXXXX11，户籍地址：江西省赣州市全南县城厢镇镇仔村；全南晶鑫环保材料有限公司员工。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

爆炸的直接原因。车间通风不畅，导致铪废料中的铁、镍、镁等活泼金属单质与稀硫酸以及车间酸性原料跑冒滴漏与铁质金属框架反应产生的氢气聚积在反应釜上边；氢气遇到长期暴露在酸雾、潮湿环境中的车间电线老化短路产生的火花，引发爆炸。

（二）事故间接原因

1.企业安全管理混乱。晶鑫公司管理层人员与其上级公司全南晶环科技有限公司使用同一支管理队伍，未对晶鑫公司管理人员进行具体任命，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，安全管理人员变动频繁。

2.擅自更改工艺、原料。晶鑫公司于2019年擅自将车间用于废料铪的处理，未对新工艺、新原料可能存在的安全风险开展分析，没有采取有效的防护措施。

3.风险辨识管控不力。晶鑫公司对于各类存在安全风险的区域未有效进行分析确认；对于事故车间生产工艺及酸性材料跑冒滴漏可能产生易燃易爆气体未开展有效安全分析确认、落实好各项管控措施，导致易燃易爆气体积聚引发爆炸。

4.安全生产投入不足，隐患排查治理不到位。晶鑫公司未严格按照要求提取使用安全生产费用，安全生产费用投入不足；对于安环巡查员发现的安全隐患选择性治理，对于一些难以治理的安全隐患延迟、敷衍或者不治理；对于事故车间操作平台护栏被拆除、线路老化、车间严重腐蚀不予治理，其它车间也存在类似安全隐患。

5.安全生产教育培训不到位。晶鑫公司安全培训教育内容单一，没有针对性，只选择性开展了消防安全培训、演练，且未全员覆盖；从业人员未具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，安全意识淡薄。

（三）事故性质

经调查组认定，全南晶鑫环保材料有限公司“5·27”氢气爆炸死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1.邬元旭，男，1962年8月出生，企业法定代表人，全面负责晶鑫公司安全管理工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，未全面履行法定安全生产职责，导致死亡事故的发生，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由全南县应急管理局给予行政处罚。

2.邱日安，男， 1964年6月出生，全南晶环科技有限责任公司总经理，晶鑫公司实际负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，未全面履行安全生产法定职责，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由全南县应急管理局给予行政处罚。

3.全南晶鑫环保材料有限公司。全南晶鑫环保材料有限公司。未保障安全生产所必须的资金投入、未设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员、未严格开展安全培训教育、未对新工艺采取有效的安全防护措施、未严格落实隐患排查治理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条、第二十五条第一款、第二十六条、第三十八条规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由全南县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议公司内部处理的人员

1.柯鹏，男，1989年12月出生，全南晶环科技有限公司安环部长，实际负责晶鑫公司安全管理具体工作，未全面履行安全生产管理人员职责，建议由晶鑫公司根据企业安全责任规定予以处理。

2.邝建峰，男，1991年2月出生，全南晶鑫公司酸溶车间主任；陈辉，男，群众，1977年7月出生，全南县晶鑫公司安全巡查员组长，上述2人未对车间存在的相关安全隐患认真开展排查治理。建议由晶鑫公司根据企业安全责任规定予以处理。

七、事故防范措施建议

（一）晶鑫公司要切实汲取事故教训，加强事故防范工作。在车间生产前，企业要对不明、不确定物料进行试验论证；要加强设备的维护保养，杜绝跑冒滴漏，定期对设备采取防腐措施。

（二）晶鑫公司要在可能产生易燃易爆气体的车间释放源上方2m范围内安装可燃气体检测报警探头，并与风机联动；现场配有手持式可燃气体探测仪；规范布置电气设备和线路，禁止将其安装在可燃材料上，并应有防尘、防潮、防酸雾等措施；电气设备如电动机、泵、插座、灯等应选择带有EX标识防爆型的；采取防静电措施，支撑设备的主体框架应与防雷接地、工作保护接地系统连接在一起；金属线管、低于5颗连接螺丝的管道法兰间采取防静电跨接措施。

（三）晶鑫公司要切实加强安全管理，按要求设置安全管理机构或者配备安全管理人员；落实安全生产隐患排查治理要求，深入排查整治各类安全隐患；加强安全培训教育，提高员工的安全意识和识别风险的能力。

（四）全南晶环科技有限责任公司要深刻汲取其子公司事故教训，认真组织旗下所有公司开展安全生产隐患大排查大整治行动，要对发现的隐患立行立改，对于一时难以整改的隐患，要建立台账逐个销号。

（五）举一反三，组织易燃易爆场所排查整治工作。有关部门要汲取事故教训，以各类涉及危险化学品储存、使用企业为重点，开展变更工艺、隐患排查治理、安全风险辨识、人员履职等方面执法检查。各乡（镇）、各部门、各单位要认真开展安全生产隐患大排查大整治，确保全县安全生产形势持续稳定向好。