2005年8月12日（星期五）下午7点25分左右，联合装置DMC技改动火现场，当时混料罐D-602B旁正在施工动火。监火人为曹某和刘某，曹某在地面监火，刘某在一层平台监火。刘某在一层平台发现混料罐D-602B顶呼吸阀处冒料立即通知施工队停止一切动火，同时将电源开关切断，并跑去操作室通知当班班长，当时张某当班。随后曹某用消防水炮清理动火现场和冒出物料时，消防水冲掉装置二层防爆灯一个，由于灯在开启状态，温度高落地时摔碎将地面物料引燃。在场的安全员指挥曹某、当班张某用南边、西边两个消防水炮将火扑灭。后经了解，系当班三班张某在混料过程中造成混料罐D-602B冒料所致。

事故原因：

1、装置操作工操作不认真‘将混料罐B罐（满罐）错误的认为是空罐而将A罐误认为是满罐（实际是空罐），判断失误造成冒料。

2、装置快开阀质量存在问题：内漏，因开工未处理。

事故责任人及处理情况：

1、责任人张某责任心不强造成误操作，负主要责任扣罚当月全部奖金。

2、当班班长张某在边生产边动火的特殊时期，（事前车间要求动火期间各班稳定操作，决不能造成跑冒事故）未尽到班长的责任，负主要领导责任扣罚半月奖金。

3、车间主任负责车间全面安全生产管理工作，负有领导责任扣罚200元。

4、混料罐冒料监火人曹汝跃及时发现后，采取果断措施停止动火并及时通知当班人员，避免事态扩大保护了公司利益奖励300元。

5、车间安全员、监火人刘某某发现险情后，及时果断处理将事故消灭在萌芽状态，避免了事故的发生各奖励200元。

防范措施：

1、加强员工教育培训提高工作责任心。

2、尽快维修快开阀。

3、车间联系电修对装置照明灯进行检查处理。

4、坚持“事故四不放过”原则，使全体员工受到教育。