2016年4月22日9时13分左右，江苏省靖江市某仓储公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2 532万元。

2016年4月21日16时左右，江苏省靖江市某仓储公司许某找到邵某，申请22日的动火作业。邵某在《动火作业许可证》“分析人”“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱某签字，朱某直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许某将许可证送到安保部，安保部巡检员刘某在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何某签字，何某在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许某到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申某开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许某在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏某到现场监火。8时20分左右，申某焊完法兰后到站外预制管道，许某到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许某停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵某对作业现场进行过一次检查。8时30分左右，安保部巡检员陈某、陆某巡查到2号交换站，陆某替换夏某监火，夏某去污水处理站监泵，陈某继续巡检。9时13分左右，许某继续对1302管道开口时，引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。经现场应急处置和救援，至23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2 532万元人民币。

直接原因

公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

间接原因

（1）特殊作业管理不到位。

动火作业相关责任人员朱某、邵某、何某、刘某等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、未进行作业安全分析（JSA）、未确认安全措施等。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

（2）事故初期应急处置不当。

现场初期着火后，公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，未能第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。

（3）工程外包管理不到位。

公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾某以某公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许某等人进场作业前，对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵某、陈某2人曾先后检查作业现场，夏某、陆某先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

（4）隐患排查治理不彻底。

未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

（5）应急演练流于形式。

公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

（6）公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。

公司总经理未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

事故教训

（1）严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。

（2）加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。

（3）严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。

（4）加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。

（5）加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。

（6）加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。

（7）加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门切实履行监管职责，加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。