一、事故基本情况

2020年4月15日14时左右，梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂厂房内发生一起违规动火作业引燃木屑闪爆，造成2名工人烧伤的事故。

事故发生后，现场作业相关人员及时做好现场救援工作，立即拨打119火警电话、120急救电话并向白渡镇人民政府（属地政府）报告事故情况，将伤者送至梅州市中医医院（梅州市田家炳医院）救治。接白渡镇人民政府报告后，区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好善后处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府成立了梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂“4·15”闪爆事故调查组，由区纪委、市公安局梅县区分局、区总工会、区应急管理局、区消防救援大队、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、市生态环境局梅县分局、区发展改革局、白渡镇等单位人员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故伤者、事故现场人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：

二、事故发生单位概况

（一）项目概况：梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂，项目占地面积5000平方米，建筑面积4000平方米，其中厂房3000平方米，仓库1000平方米；利用树片、木屑及家具边角料加工成生物质颗粒，年产12000吨；设备主要有颗粒主机、打料机、切片机、旋风分离器及布袋除尘器。2019年12月左右完成了厂房建设及部分生产设备的安装，目前处于生产设备调试阶段，未正式投入生产。

（二）事故发生单位基本情况

事故单位：梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂，投资人:张*和（身份证号码：441402*********418）；公司地址：梅州市梅县区白渡镇悦一村三鸟市场侧；持有梅州市工商行政管理局梅县分局颁发的《营业执照》；统一社会信用代码：91441403MA52QQKB8R；公司类型：个人独资企业；成立日期：2019年1月7日；经营范围：生物质燃料加工、销售；再生物资回收。该厂于2019年4月29日取得梅州市梅县区环境保护局批复文件《梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂建设项目环境影响报告表的批复》（梅县区环审[2019]28号）,环评验收现场监测时间为2019年7月；2019年5月15日取得梅州市梅县区发展和改革局颁发的《广东省企业投资项目备案证》。未按《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号2015年根据国家安监总局令第77号修订）的要求履行建设项目安全设施“三同时”相关手续。

（三）事故地点

发生事故的地点：梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂厂房内。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月14日梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂在调试设备过程中发现螺旋机运行有问题，特外聘技工丘*安（梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂外聘工人）和李*胜（梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂外聘工人）前来调试螺旋机。由于输送带在运行调试过程中扬尘较大，厂方要求丘*安、李*胜等给输送带侧面加装一块防护铁板，用于遮挡木粉的扬尘挡尘作用。

2020年4月15日午餐后大约13时左右，谢*林（梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂工人）开铲车运送防护铁板和相关材料到加装地点（输送带侧面），丘*安、李*胜开始给输送带侧面加装防护铁板工作。由丘*安用电焊在输送带侧面焊接加装的防护铁板，李*胜则帮助丘*安做相关电焊作业时的辅助工作。在做完电焊工序后，在13:53:40（视频监控显示时间，如下相同）的时候梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂安排工人谢*华送氧割设备（氧气和乙炔）到防护铁板加装点，进行气割作业。气割差不多完成时候，即在13:55:38时候，工人谢*林则到电气控制柜操作台上开动设备，进行操作调试。这时输送带的传送架缓慢下降，在传送架下降的过程中不断有粉状物（疑似木屑）体飘下，传送带开始运转，不断有粉状物从传送带输出。气割作业完毕后，在13:57:08时候工人谢*华将氧割设备（氧气和乙炔）搬离防护铁板加装点，丘*安、李*胜在输送带旁收拾工具。

在2020年4月15日13:57:41时候，在烘干机出料口与输送带接料处突然向输送带出料方向出现明火，随后伴随着一声巨响和一大火团，把烘干机端部和出料的输送带附近的东西燃烧起来。这时有两人（丘*安、李*胜）从加装的防护铁板处往外奔跑逃生，其中一人（李*胜）上身有明火，他迅速把身上的明火扑灭；另一人（谢*林）从操作台处往外奔跑逃生，头发、上衣已被火烧无，下半身仍有明火，在13:58:02时才逃离到输送带一侧的一堆木屑旁，但是其身上还在着火，在走动中，其身上的火也迅速加大燃烧。但是他没有就地滚动，也没有人拿灭火器对其进行灭火。

在13:58:07秒现场视频监控中断，事故造成两人（梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂工人谢*林、外聘技工李*胜）烧伤。

发生火灾后，厂长钟*方马上拨打119和120，正在办公室休息的主要负责人曾*昌听到巨响后也过来车间看事故现场。

（二）应急救援情况

事故发生时梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂厂长钟*方在现场，看到外聘技工李*胜、丘*安撤离闪爆现场，听到本厂工人谢*林的呼救后，钟*方当即上前帮谢*林把其身上的明火扑灭并搀扶谢*林到办公室休息。同时，厂长钟*方拨打119火警电话和120急救电话求救，在厂里的主要负责人曾*昌和随后赶来投资人张*和也赶到事故现场查看情况并组织抢救，梅县区消防救援大队赶到现场后用了大概30分钟，将明火扑灭；同时，救护车赶到现场后梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂安排专人陪同谢*林、李*胜、丘*安送至梅州市中医医院（梅州市田家炳医院）进行救治。经了解，梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂工人谢*林除双腋窝、下腹部、左侧腹股沟、左大腿外侧、双足底、部分足背外，其余创面均被烧伤，面积共计约90%；外聘技工李*胜颈背部烧伤。

（三）善后处理情况

2020年4月15日15:00左右梅州市梅县区应急管理局接到白渡镇人民政府传真来的《关于梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂发生一起火灾的报告》。报告中称，4月15日14时左右，接梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂报告，其位于该镇梅州市三鸟批发市场侧的厂区发生一起火灾，经初步调查，是厂区烘干机导热管爆炸引燃木屑，造成2名工人烧伤（谢*林，男，46岁，梅县区城东镇人；李*胜，男，58岁，梅江区西阳镇人）。接报后，区消防救援大队、白渡镇党委政府、卫生院和派出所等相关部门迅速到现场进行应急处置，伤员已第一时间已送至梅州市中医医院（田家炳医院）救治，目前火灾已得到控制，后续工作正有序开展。梅州市梅县区应急管理局接到白渡镇人民政府报告和区委、区政府领导的指示后，组织相关同志迅速到梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂进行现场初步勘查以及询问相关人员对事发经过进行初步了解。梅州市梅县区应急管理局于2020年4月15日（事故当日）下午向梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂发出《关于停止生产经营活动的通知》。

为查明事故原因，分清事故责任，落实整改措施，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令)的规定，区政府成立了梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂“4·15”闪爆事故调查组，负责此次事故的调查。在事故调查期间，调查组成员到事故现场及梅州市中医医院进行调查了解，分别对事故伤者、梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂投资人、梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂股东、梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂相关工人进行了调查询问。谢*林除双腋窝、下腹部、左侧腹股沟、左大腿外侧、双足底、部分足背外，其余创面均被烧伤，面积共计约90%，梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂已支付140多万元相关医疗费用，目前谢*林已出院在家休养。李松*胜颈背部烧伤，梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂已支付其相关治疗费用，30多万元，目前李*胜已康复出院。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1、谢*林，性别:男，年龄：46岁，身份证号码：44142119******10213，籍贯住址：广东省梅县城东镇上坑村。

2、李*胜，性别：男，年龄58岁，身份证号码：441421******073815，住址：梅州市梅江区西阳镇白宫圩镇。

（二）经济损失情况

目前，事故造成直接经济损失约180万元。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

丘*安在进行电焊作业和气割作业时，没有采取安全防火、隔离等措施，致使炽热的焊渣或气割下来的炽热金属碎片（粒）残留或吸附在输送带上，这些成为涉爆粉尘的点火能量。同时，在电焊完毕，继续气割时，未经过清理、清扫等，据监控视频显示谢*林已经开动输送带等设备；这时也没有任何人开动烘干机端部的除尘系统。

输送带、烘干机等设备运转起来，烘干机内木粉尘输出，在烘干机出口漏斗与皮带结合处，形成木粉尘云，木粉尘与空气充分混合达到木粉尘爆炸极限，在输送带接料处遇到炽热的焊渣或气割下来的炽热金属碎片（粒）点火源，发生了粉尘燃爆事故，迅速放出燃烧气体，并与空气混合点燃传播，形成粉尘闪爆。

同时，作业场所通风不良、没有开动除尘系统，致使粉尘悬浮在空气中，与空气混合形成爆炸极限范围内混合物；顷刻间完成燃烧过程，释放大量热能，使燃烧气体骤然升高，体积勐烈膨胀，形成很高的膨胀压力。燃烧后的粉尘，氧化反应十分迅速，它产生的热量能很快传递给相邻粉尘，从而引起一系列连锁反应，最终形成粉尘闪爆。

这是导致此次粉尘爆炸事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂。未落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，作业施工现场情况疏于管理，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，对作业施工现场监管不到位。一是未制定临时雇佣人员管理制度、劳动防护用品配备和使用管理制度等等，该公司未根据维修工程编制组织设计或安全专项维修方案。二是现场作业管理不规范。作业现场使用的电焊、气割作业未经审批，没有按照《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2018）等规定办理《动火审批作业证》。车间的动火作业没有设置专人监火，动火作业前也没有清除动火现场及周围的易燃物品（在电焊、气割作业的附近堆放大量的木屑、木粉等；电焊、气割前没有对需要电焊修补的输送带上的木屑、木粉进行清除干净；电焊、气割作业前也没有对烘干机内部还储存一定量的木屑、木粉进行清除干净,且电焊、气割作业时也没有开动设置在烘干机端部的除尘设施），电焊、气割作业前也没有采取任何的安全防火、隔离措施；厂房也没有设置通风设施。三是安全生产教育和培训工作不到位。员工没有经过安全培训和岗前教育。四是电焊工作业人员无证上岗，作业人员缺乏必要的安全betway必威官方网站 特别是涉爆粉尘的安全betway必威官方网站 ，工作前未能对所维修的设备设施和场所进行辨识检查，盲目冒险作业，自我保护意识不强。安全管理不到位。五是该加工厂未按建立、健全本单位安全生产责任制，未组织完善本单位安全生产规章制度（包括对相关方的安全管理制度）和操作规程。未能及时督促、检查本单位的安全生产工作。六是将维修中的电焊作业给不具备相应资质的个人（丘*安）操作。

2、丘*建安，安全意识淡薄，未按规定取得特种作业操作证，不具备特种作业安全betway必威官方网站 ，从事电焊作业。

3、谢*林、李*胜，安全意识淡薄、忽视安全、操作失误。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂“4·15”闪爆事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和责任人员的处理建议

事故发生后，根据对各方的询问笔录和提供的相关资料以及相关查询资料等综合分析如下：

（一）梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂：主体责任不落实，未按《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号2015年根据国家安监总局令第77号修订）的要求履行建设项目安全设施“三同时”相关手续。安全管理不到位，安全生产的规章制度和安全操作规程不健全；隐患排查不全面、不彻底，未能及时发现并消除事故隐患；对员工及外来施工人员的安全培训教育不到位，安全意识淡薄；对现场作业疏于管理，对事故发生负有管理责任。没有按照《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2018）等规定办理《动火审批作业证》；没有为现场作业人员配备安全帽等劳动防护用品；将维修的电焊作业给不具备相应资质的个人（丘*安）操作等。梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十条、第四十二条、第四十六条和《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2018）6.2.1之规定，建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定对梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂依法作出行政处罚。

（二）曾*昌，梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂主要负责人：未认真落实《安全生产法》赋予的安全生产管理职责，对本单位安全管理制度不落实、安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定对梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂主要负责人曾*昌依法作出行政处罚。

（三）丘*安：作业人员丘建安未接受安全教育，安全意识淡薄，未持证上岗的情况下，在没有采取任何的安全防火、隔离措施进行电焊、气割作业导致发生火灾爆炸事故，对事故的发生负有直接责任。建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条相关规定对丘*安依法作出行政处罚。

（四）谢*林：谢*林未接受安全教育，安全意识淡薄，停止气割作业后，在没有启动除尘系统的前提下，也没有清除清扫残留在输送带上的炽热的焊渣或气割下来的炽热金属碎片（粒），就开动输送带和烘干机，导致发生火灾爆炸事故，对事故的发生负有责任。建议梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂对谢*林按公司管理规定处理。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州市梅县区粤一生物质燃料加工厂应建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定和完善本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施；履行建设项目安全设施“三同时”相关手续；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。按要求完善建设项目安全设施“三同时”相关手续。

（二）有关必威体育官方网站 监管部门，全区各镇（高管会、办事处）要举一反三，深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”及“管必威体育官方网站 必须管安全”、“属地管理原则”等要求，加强对相关企业设备更新升级改造施工安全的宣传教育工作。

1、白渡镇人民政府：要落实村（居）委安委会“双主任”制度，督促各村（居）委落实安全生产网格化管理的相关工作，认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作，特别是对重点区域、重点必威体育官方网站 一定要加强督查。

2、梅州市梅县区科工商务局：依据《广东省机构编制委员会关于印发<广东省党政部门及中央驻粤有关单位安全生产工作职责>的通知》（粤机编发〔2O17〕18号）《梅州市安全生产委员会关于明确机构改革期间党政部门及中央、省驻梅有关单位安全生产工作职责的通知》(梅市安委〔2018〕21号)规定，组织开展一次在全区范围内相关企业的专项整治工作，督促企业切实落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，确保全区安全生产形势稳定。