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遂溪县金利废品回收站“7·28”其它爆炸伤亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年08月03日

2019年7月28日约14时03分,遂溪县金利废品回收站(遂城镇灵村仔一队福茂陶瓷(湛江)有限公司北侧)在对回收的废旧灭火器进行液压剪切时发生一起其它爆炸事故,造成1人重伤,经抢救无效,当场死亡,直接经济损失约60万元。

事故发生后,县委、县政府高度重视。7月30日,经县政府同意,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广东省生产安全事故调查处理办法》(粤府办[2015]55号)等法律法规的规定,县安委会办公室牵头成立《遂溪县金利废品回收站“7·28”其它爆炸伤亡事故调查组》(以下简称事故调查组),并开始调查工作。事故调查组由县政府办公室副主任钟强任组长,县应急管理局局长符仲谋任副组长,成员由县公安局、县应急管理局、县人社局、县市场监管局、县总工会、遂城镇人民政府等有关单位人员组成,调查组下设综合组、技术组、责任追究组、事故调查及应急处理评估组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议,以及事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)遂溪县金利废品回收站概况

遂溪县金利废品回收站所在地原属于遂城镇灵村仔一队的土地,位于福茂陶瓷(湛江)有限公司北侧,面积约7亩,在成立遂溪县金利废品回收站前是一片空置地,2018年12月1日陈彬与遂城镇灵村仔一队的村干部协商租赁此地,双方签订《土地租赁合同》,协商租赁期限为9年,总租赁金额为39.69万元人民币,分三个段次交租。双方协定在每年12月1日前将下一年的租赁金交足,方可使用土地进行经营活动。双方签订合同后,陈彬开始着手办理相关证照,准备从事金属废品回收经营业务。

陈彬在办理完《营业执照》和《特种必威体育官方网站 备案登记证书》后开始经营,先后招来5名员工:陈辟、梁玉英、欧华琴、李玉梅(死者)和房星(夹车司机),按照工作时长为8-9小时/每天、工费130元/日、包中午餐的方式计量,除房星驾驭夹车外,其余4人工作岗位不固定,有时操作液压剪机剪切,有时打杂,有时打扫卫生和整理废铁。事发当时由陈辟操作液压剪机剪切,其余3人打杂。

(二)事故单位证照基本情况

1、2019年1月30日,遂溪县金利废品回收站在遂溪县市场监督管理局办理《营业执照》,统一社会信用代码为:92440823MA52UNE89A,经营者:陈彬,类型:个体工商户,组成形式:个人经营,经营范围:废旧物资回收(不含危险化学品、危险废物及其它法律法规禁止和限制经营的物资)。

2、2019年5月4日,遂溪县金利废品回收站在遂溪县公安局附城派出所办理《特种必威体育官方网站 备案登记证书》(遂公备旧字第252号),经营者:陈彬,经营性质:个体,经营范围:日用塑料废品回收、破碎包装销售。

3、事故单位安全管理基本情况。

遂溪县金利废品回收站未建立任何与安全生产有关的相关制度(安全生产责任制、各项安全生产规章制度、操作规程、安全生产事故应急预案),未能提供安全隐患排查记录台账和安全生产员工培训记录,无任何安全生产管理档案,没有配备安全生产管理人员,没有进行过事故应急演练。

4、安全生产监管情况

经查,遂溪县公安局附城派出所一共对遂溪县金利废品回收站检查过两次。2019年5月2日,遂溪县公安局附城派出所第一次对遂溪县金利废品回收站进行检查,发出遂溪县公安局《治安管理联合检查登记表》(NO:0011851),在5月3日,还发出《湛江市收购、加工必威体育官方网站 备案登记表》;2019年6月12日,遂溪县公安局附城派出所再次对该回收站进行检查,发出遂溪县公安局《治安管理联合检查登记表》(NO:0011855),两次检查均未发现遂溪县金利废品回收站有危险物品等安全隐患、未发现存在违法违规行为。

5、现场勘察情况

事故发生地点是在液压剪机操作台旁边,现场有一台液压剪机,旁边有二堆收购的废铁,从表面看,二堆废铁堆中有8个废旧灭火器(型号:MFZ/ABC4,标准重量:4公斤,与发生爆炸事故的灭火器是同一型号的),在液压剪机操作台周围有6个废旧油桶(每个容量为100kg)、16个废旧容量为15kg煤气钢化气瓶(空瓶)、9个容量为6.5kg废旧煤气钢化气瓶、4个冰种空瓶,东侧空地上有一台夹铁车,主要用于在废铁堆中夹铁给液压机剪切,整个事发现场东西放置比较混乱,极少有警示标志,没有各岗位操作规程。

(三)事故相关人员基本情况

1、李玉梅(死者),女,1973年10月27日出生,汉族,初中文化,广东省遂溪县遂城镇高楼村人,已婚,育有二男,在家务农,工闲时到外面打杂工。

2、陈彬,遂溪县金利废品回收站经营者,男,1966年4月25日出生,汉族,高中文化,广东省遂溪县遂城镇白水村316号人,已婚,主要经营废铁回收。

3、陈辟,现遂溪县金利废品回收站液压剪机操作员工,男,1963年5月13日出生,汉族,初中文化,广东省遂溪县遂城镇铺塘管区老花村3人,已婚,在家务农,工闲时到外面打杂工以补家用。

二、事故发生经过

2019年7月28日,陈辟、梁玉英、欧华琴、李玉梅(死者)一起进行废铁的剪切工作,上午7时开始干活,12时收工,干完5小时的活后午饭和小休息,下午14时接着干活,由陈辟操作液压剪机剪切、欧华琴打杂、梁玉英和李玉梅(死者)收拾场地废纸和收拢废铁等工作。开始工作后,陈辟、梁玉英、欧华琴从液压剪机东侧进入作业场地,李玉梅在液压剪机西侧进入作业场地;当时李玉梅手拿一把铁铲从液压剪机西侧经过。14时03分,陈辟从废铁堆中拿出3个废旧灭火器(型号:MFZ/ABC4,标准重量:4公斤)直接放在剪切台上(当时没有将灭火器的盖子拧开,也没有进行任何检查工作)准备将灭火器剪开,当陈辟按下电源开关操作剪切时,其中一个被剪的废旧灭火器发生爆炸,产生的灭火器碎片将经过剪切操作台西侧的李玉梅腹部炸伤,因腹部伤势过重,当场死亡。

三、事故应急救援和善后处置情况

(一)事故报告情况

事故发生后,当时陈彬和死者家属本想私下协商处理;在协商不能达成的情况下,死者的亲属钟秋娥分别在16时24分和16时26分报了“110”和“120”。其行为造成事故迟报2小时20分。

(二)救援情况

遂溪县金利废品回收站负责人陈彬听到爆炸声和呼叫声后,忙从办公室赶到现场,发现李玉梅俯卧在地上,肚子上有一个窟窿,内脏外流、血肉模糊、一动不动,陈彬和其他在场的员工都一致判断李玉梅已经无抢救的可能,确认李玉梅当场死亡。随后陈彬叫梁娟打电话给李玉梅的爱人梁树礼,但梁树礼不接,又打电话给高楼村长梁明让其转告给梁树礼,梁树礼立即赶到现场,随后高楼村村干部和村里十多人赶到现场(当时陈彬害怕死者家属报复,已经到遂溪县松源酒家开房躲避)。陈彬和死者李玉梅家属协商不能达成的情况下,当日16时24分,死者的亲属钟秋娥报“110”,遂溪附城派出所接警后立即出警。当日16时26分,钟秋娥报“120”,16时34分医院急救人员到达事故现场,诊断李玉梅已经无生命体征。随后,相关人员又将事故情况向相关职能部门报告。

接报后,县公安局治安大队、刑警大队、法医、附城派出所,县应急管理局,县纪委监委、县市场监督管理局和遂城镇人民政府先后赶到事故现场,组织人员开展事故应急救援和现场初步勘查工作,安抚死者家属,控制企业负责人。19时05分,死者尸体被送往遂溪殡仪馆,现场应急处置结束。

(三)善后处置情况

事故发生后,遂城镇多次召集涉事双方进行调解,但没有达成赔偿协议,现赔偿事项正在协调中。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,遂溪县政府和相关职能部门在事故处理过

程中能按照各自职责密切配合、协调联动应急处置。经评估,事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效,没有造成次生事故。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

剪铁操作员工陈辟安全意识差,在没有现场监理和液压剪机周围没有任何防护措施的情况下,在未对灭火器进行检查处理,不明被切割物内部介质性质的前提下盲目进行剪切作业。他一次性将3个灭火器放在剪铁台进行剪切,在没有对废旧灭火器顶盖打开,将灭火器内的空气排空的情况下,直接剪铁,导致灭火器内空气膨胀发生爆炸,产生的碎片击中刚好经过液压剪机西侧的李玉梅腹部,造成其内脏外流,失血过多,当场死亡。

(二)间接原因

1、遂溪县多利废品回收站未制定安全生产责任制、安全生产规章制度,未制定安全生产管理制度和相关操作规程,作业现场安全管理混乱,隐患排查治理不力,把剪铁作业交给没有经过任何安全生产培训、安全意识薄弱的员工陈辟操作;未对操作人员进行安全培训(只是平时口头上讲一讲)和安全技术交底。事发当时现场监管人员不在场,管理缺失,是事故发生的重要原因之一;

2、遂溪县多利废品回收站没有按照县市场监管局下发的《营业执照》经营范围经营废铁回收业务,而是超范围经营废物(包括废旧煤气钢化瓶、油桶、灭火器等);

3、遂城镇政府没有落实“属地管理”的职责,对辖区内的企业监督检查不到位;

4、遂城镇中心市场监督管理所,未按照“谁发证、谁管理、谁负责”的行政管理原则,将监督管理责任落实到位,事发单位长期超范围经营,没有及时发现并责令整改,工作马虎走过场;

5、遂溪县公安局附城派出所在对遂溪县多利废品回收站日常巡逻检查中没有及时排查出安全隐患,没有对事发单位从业人员进行安全培训。

(三)事故性质

经调查认定,遂溪县金利废品回收站“7•28”其它爆炸死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议给予事故单位和事故单位责任人员处理

1、建议给予事故单位处理

遂溪县多利废品回收站未制定安全生产责任制、安全生产规章制度,未制定安全生产管理制度和相关操作规程,作业现场安全管理混乱,隐患排查治理不力,把剪铁作业交给没有经过任何安全生产培训、安全意识薄弱的员工陈辟操作,没有安排人员现场监管,对违规操作人员没有及时制止,导致发生事故,建议由县应急管理部门依照有关法律法规对其进行行政处罚。

2、建议给予事故单位责任人员处理

(1)遂溪县金利废品回收站主要负责人陈彬未履行对回收站的相关安全生产管理工作职责,未建立健全安全生产     责任制度,未制定安全生产规章制度和操作规程,未组织制定安全生产教育培训制度和事故隐患排查制度等行为,违反了《安全生产法》第十八条的规定,并且在液压剪铁时没有进行安全技术交底,没有安排人员现场监管,对违规操作人员没有及时制止,导致发生事故,建议由县应急管理部门依照有关法律法规规定对其进行行政处罚,并纳入联合惩戒对象;

(2)液压剪铁操作人员陈辟,没有任何液压剪铁操作资质,没经安全培训和安全技术交底(据调查:陈辟在发生  事故当日才开始操作液压剪机),在作业时没有做好液压剪机周围的安全防护工作,在没有监理和任何安全防护的情况下违规作业,导致发生事故,建议遂溪县金利废品回收站按照其内部相关制度解除与陈辟的合同。

(3)建议移交司法机关处理的人员

遂溪县金利废品回收站经营者陈彬,没有履行生产经营单位负责人的职责,对作业现场超范围经营失管、失察,在作业中违反有关安全管理的规定,因而发生死亡事故,涉嫌构成重大责任事故罪,该站在事故发生后没有在规定时间内向相关部门报告,根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》(应急〔2019〕54号)第三条第一项和第二十条第一款的规定的要求,将陈彬涉嫌重大责任事故罪案件有关材料或者其复印件移交遂溪县公安局依法处理。

(二)给予责任部门和部门责任人员处理建议

1.对相关责任部门的处理建议

(1)遂城镇政府没有落实属地管理的职责,对辖区内的企业监督检查不到位,建议遂城镇政府加强对属地企业的监管。同时责令遂城镇政府向遂溪县政府作出深刻书面检讨。

(2)遂城镇中心市场监督管理所,监督管理责任落实不到位,事发单位长期超范围经营,没有及时发现并查处整改,工作马虎走过场。建议遂城镇中心市场监督管理所依法依规对事发单位进行查处和取缔,日后加强对辖区企业的监管。同时责令遂城镇中心市场监督管理所向遂溪县市场监督管理局作深刻书面检讨,遂溪县市场监督管理局向遂溪县人民政府作书面检讨。

(3)遂溪县公安局附城派出所在日常巡逻检查中没有及时排查安全隐患和对从业人员进行安全培训,建议加强日常安全隐患的排查和安全培训,发现违规经营行为及时与其他部门通报,对该事故中涉案人员违法犯罪行为及时立案调查。同时责令遂溪县公安局附城派出所向遂溪县公安局作深刻书面检讨,遂溪县公安局向遂溪县人民政府作书面检讨。

2.对部门相关责任人员的处分建议

(1)李建军,男,汉族,1973年7月出生,中共党员,遂溪县界炮镇人,原为遂溪县市场监督管理局中心市场监督管理所所长,其任职期间未能认真履行职责,对辖区企业超范围经营监管不到位。由县纪委监委给予李建军诫勉谈话。

(2)吴伟斌,男,汉族,1969年 7月出生,中共党员,遂溪县界炮镇人,现为遂城镇经济发展办主任,其在负责镇经济发展办工作期间,主要负责遂城镇辖区企业安全生产和企业日常监管工作,对事发企业安全生产和日常监督检查不到位。由县纪委监委给予批评教育。

(3)胡茂仁,男,汉族,1978年10月出生,中共党员,徐闻前山镇人,原遂溪县公安局附城派出所副所长,分管治安工作,在日常带队检查巡逻过程中,对事发单位安全隐患排查不到位,没有及时加强必威体育官方网站 安全培训。由县纪委监委给予批评教育。

六、事故防范和整改措施

遂溪县金利废品回收站“7•28”其它爆炸死亡事故的发生,充分暴露出废品回收领域安全生产工作仍然存在部门安全监管不力和企业安全生产主体责任不落实、隐患排查和安全教育不到位以及超范围经营的问题。为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化废品回收安全管理,防止类似事故再次发生,提出如下措施:

(一)遂溪县金利废品回收站要全面落实安全生产主体责任,加强对操作人员安全生产betway必威官方网站 教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ,要及时制定各种规章制度和操作规程,开展安全隐患排查治理,及时发现和消除安全隐患;要认真落实按证范围经营,坚决制止超范围经营的违法行为。剪铁时要安排人员现场管理,督促从业人员遵守管理规定和操作规程,落实各项安全防护措施,要严格遵守《治安管理处罚办法》的相关规定,确保安全生产。

(二)相关主管部门要立即组织人员开展金属废品回收安全工作的排查和检查,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求,加强对作业现场巡查,对超范围经营、违反操作规程的要严格执法,重点查处,必要时联合多部门执法,特别是违法行为,一定要打击和取缔,绝不留情;要定期聘请相关专家认真排查事故隐患,开展县废品回收打非治违和超范围经营的专项整治;并与各镇、各职能部门建立打击取缔非法建设的长效机制,确保全县安全生产形势稳定好转。

(三) 要按照“党政同责,一岗双责”和“管必威体育官方网站 必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”的要求建立健全安全生产责任体系,进一步明确废品回收、切割等必威体育官方网站 领域的监管,做到安全生产不留死角。

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