2022年7月29日17点38分左右，位于辽中区茨榆坨街道五委（实际经营地址为茨榆坨街道第六社区，下同）的沈阳市辽中区佳兴木板厂发生一起粉尘闪燃事故，造成一人死亡，一人重伤一人轻伤。直接经济损失约530万元（估算）。

事故发生后，区委、区政府相关领导高度重视，做出重要指示：要求全力救治伤员，查明事故原因，举一反三，采取有效措施，严防类似事故再次发生。区公安分局、区应急局、区市场监管局和茨榆坨街道办事处立即派出工作组赶赴事故现场，指导事故处理、伤员救治和善后处理等工作。沈阳市市场监管局指导区市场监管局邀请沈阳特种设备检测研究院、辽宁省安全科学研究院、大连理工大学司法鉴定中心和东北大学相关方面的专家深入事故现场，开展事故调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《沈阳市生产安全事故报告和调查处理工作指南（试行）》等法律法规及上级的有关要求，区政府决定成立由区市场监管局牵头，区委宣传部、区政府办、区公安分局、区应急局、茨榆坨街道办事处、区总工会、区民政局、区信访局、区工信局和区生态环境分局等单位参加的沈阳市辽中区“7·29”事故调查组，事故调查组下设管理组、技术组和综合组，按照职责分工开展工作。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家论证、调看视频等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

沈阳市辽中区佳兴木板厂，统一社会信用代码922101********TJ11，企业类型个体工商户，经营者李*伟，该企业注册日期为2016年5月16日，经营场所位于沈阳市辽中区茨榆坨镇五委，经营范围为木板加工。从业人员约20人，所属必威体育官方网站 为木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业。

(二)生产工艺

生态板生产工艺主要分为5个工序（见图1）：削片、干燥、分选、铺装热压、砂光成型。

（三）事故单位设备设施情况及维修改造情况

1、事故设备设施情况

事故发生在铺装热压车间，主要设备：截板锯一台、风机三台、空压机三台、货架一台、空气储罐一只、分（集）油缸和导热油管线等，事发后，全部设备未见明显损坏。

2、设备设施维修改造情况

为满足生产需要，沈阳市辽中区佳兴木板厂决定对铺装热压车间的导热油管线进行维修改造。2022年7月23日，沈阳市辽中区佳兴木板厂负责人李*伟找到其姐夫昌*久的同学杨*武，研究铺装热压车间导热油管线维修改造相关事宜，当天下午3点左右，杨*武将沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间导热油管线维修改造的活介绍给了辽中县金旺达锅炉配件商店的负责人冀*俭，7月24日中午，冀*俭、卜*冬（管工）到达沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间导热油管线维修改造施工现场，查看后，李*伟和冀*俭在现场一起研究了管线维修改造方案，当时，李*伟让冀*俭尽快施工，为缩短工期，冀*俭表示要再找几个人，维修改造工期定为4天，双方约定开工日期为2022年7月26日，双方没有签订施工合同。7月26日板厂停产，冀*俭找到了王*伟（焊工）、邓*兴（焊工）、卜*冬（管工）、黄*义（管工）和杨*林（零活）等六人组成施工队伍，7月26日卜桂冬和黄景义进驻施工现场，7月26日早至7月27日上午，二人完成了更新管线的裁剪、固定、铺装和对接等工序，7月27日下午，王*伟、邓*兴进驻施工现场，对铺装热压车间西墙面的下部管线实施焊接作业。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月29日15时，冀*俭带领王*伟（焊工）、邓*兴（焊工）和零活工人杨*林等四人对沈阳市辽中区佳兴木板厂铺装热压车间西墙面上部导热油管线进行焊接作业，当日17时35分左右，施工方焊接工人王*伟（死者）和邓*兴（重伤）在压板车间对分油缸出口管线和原有水平管线进行对接焊接作业，17时38分左右焊接产生的明火（或高温焊接飞溅）引发车间顶棚隔热苫布及苫布上面积累的微细木粉尘形成闪燃火球，火球在车间内从西向东快速传播，前后经历时间约10s。（引自《沈阳市辽中区佳兴木板材“7•29”事故技术分析报告》）王*伟距离事故点位最近，系因在火灾中受高温作用所致广泛皮肤及呼吸道烧伤而死亡（烧死）。（引自《中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》）。邓*兴事发时与王*伟一起从事焊接工作，距王*伟1.2m左右，由于火势较大，致使烧伤严重。零活工人杨*林主要工作是为两名焊工递交工具和其他零活，着火时快速跑出门外，致使其轻微烧伤。事发后，事故车间内导热油管线焊口和其余处未见撕裂和变形，窗户玻璃未见损坏（见图3、图4）。

（二）应急救援情况

事故发生后，张*（沈阳市辽中区佳兴木板厂工人）拨打了120急救电话，沈阳市辽中区佳兴木板厂工人张*（沈阳市辽中区佳兴木板厂生产负责人）拨打了119火警救援电话，与此同时，沈阳市辽中区佳兴木板厂负责人李*伟和张*积极组织人员灭火、开展自救，10分钟后将现场明火扑灭。18点30分左右，120急救车赶到现场，经随行医生检查确定王*伟死亡，120急救车将伤者邓*兴和杨*林送往沈阳市积水潭医院进行救治，轻伤者杨*林于2022年8月24日伤愈出院。

（三）伤亡人员基本情况

三、属地街道管理情况

2022年1月20日，茨榆坨街道办事处下发了《关于印发<2022年茨榆坨街道安全生产检查工作实施方案>的通知》(辽茨街字﹝2022﹞8号)，计划2022年8月份对茨榆坨第六社区企业开展安全检查（沈阳市辽中区佳兴木板厂实际位于第六社区）。

2021年5月至8月，茨榆坨街道办事处结合实际情况，将“中小微企业落实主体责任专题检查要点”发放到中小微企业负责人手中。

2021年9月9日，茨榆坨街道组织辖区内企业召开安全工作会议，会上发放《安全生产法》手册；组织观看《生命重于泰山》专题片和湖北十堰“6·13”重大燃气爆炸事故、沈阳“7·31”加气站罐车起火事件警示教育视频；街道分管安全工作领导肖宇对企业落实主体责任制工作进行了再部署，向企业负责人传达“一把手讲安全”活动如何开展；街道主任高继辉讲解“企业负责人落实“双控”工作，并结合即将到来的秋冬季节提出木器企业加强消防安全工作的要求。（沈阳市辽中区佳兴木板厂参加以上活动）

2021年9月30日，茨榆坨街道组织对沈阳市辽中区佳兴木板厂进行安全检查，发现4项安全问题，2021年11月26日，茨榆坨街道办事处对沈阳市辽中区佳兴木板厂复查，2021年9月30日检查中发现的4项问题全部完成整改。

四、事故发生原因和性质

（一）事故发生原因

（1）直接原因

焊工王*伟、邓*兴焊接作业时，产生的明火或高温焊接飞溅直接引燃棚顶塑料隔热层或因高温熔化塑料隔热层，着火或熔化的隔热层导致上面沉积的微细木粉自由落体形成木粉尘云，被明火或高温焊接飞溅引燃后发生快速燃烧，隔热层布满整个车间，隔热层上积累的粉尘在着火或熔化时持续沉降，形成粉尘云，造成粉尘闪燃事故。

（2）间接原因

沈阳市辽中区佳兴木板厂安全管理缺失，长时间（至少三年）未对隔热篷布进行粉尘清理，管线维修施工前未对施工人员进行安全教育和培训，动火作业前未经审批，动火作业时未安排专人进行现场管理，未能及时制止电焊工违规操作；焊接作业现场安全管理和监督人员冀*俭未履行安全监管职责。安排焊工作业操作证超期未检人员邓*兴从事焊接作业；未组织办理动火作业审批手续；对发现焊接场所存在的火灾隐患，未采取防范措施；现场未明确指派专门火灾警戒人员。

（3）主要原因

沈阳市辽中区佳兴木板厂落实安全生产主体责任不到位，对作业环境风险分析不全面、不准确，对铺装热压车间可能发生粉尘闪燃事故的风险认识不足；施工方管理和监督人员冀*俭缺乏作业环境风险辨识能力，在存在较大安全隐患的情况下指派焊工王*伟（死者）和邓*兴（重伤者）冒险作业致使事故发生。

（二）事故性质

沈阳市辽中佳兴木板厂压板车间“7•29”事故是电焊工焊接作业焊弧火花点燃了事故车间可燃物（聚乙烯纤维塑料篷布和木屑粉尘扬起形成的粉尘云）导致的粉尘闪燃事故（引自《大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》）

经调查认定，沈阳市辽中区佳兴木板厂“7•29”粉尘闪燃事故是一起一般生产安全责任事故。

五、处理建议

（一）对事故单位的处理建议

沈阳市辽中区佳兴木板厂履行企业主体责任不到位，对事故的发生负有主要责任，管线维修施工前未对进入厂区施工人员进行安全教育和培训，施工前，未开展安全风险辨识和隐患排查，未制定安全防范措施，未对隐患较大的棚顶隔热层木屑粉尘进行清理；动火作业前未进行动火作业审批，动火作业时未安排专人进行现场管理，电焊工违规操作未能及时制止，导致事故发生。建议由辽中区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款①对沈阳市辽中区佳兴木板厂经营者李*伟予以行政处罚。

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①《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）第九十三条之规定：生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（二）对有关人员的责任追究处理建议

1、李*伟，沈阳市辽中区佳兴木板厂经营者（负责人），落实企业安全生产主体责任不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除安全事故隐患；导热油管线维修施工前未对施工人员进行施工前安全教育和培训；动火作业时未安排专人进行现场管理，致使电焊工违规操作未能及时制止，导致事故发生，对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

2、冀*俭，作为焊接作业现场管理人员（安全监督人员），未履行安全监管职责；安排焊工作业操作证超期未检人员邓*兴从事焊接作业；未组织办理动火作业审批手续，对发现焊接场所存在的火灾隐患，未采取防范措施；现场未明确指派专门火灾警戒人员，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条和《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.2①有关规定，导致事故发生，负有管理责任，涉嫌犯罪，已移交司法机关追究刑事责任。

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①《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.2：焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员，这些监督人员必须对设备的安全管理及工艺的安全执行负责，在实施监督职责的同时，他们还可担负其他职责，如：现场管理、技术指导、操作协作等。监督者必须保证：各类防护用品得到合理使用；在现场适当地配置防火及灭火设备；指派火灾警戒人员；所要求的热作业规程得到遵循。在不需要火灾警戒人员的场合，监督者必须要在热工作业完成后做最终检查并组织消灭可能存在的火灾隐患。

3、邓*兴，作为焊接作业工人，焊工作业操作证超期未检，焊接作业时存在火灾隐患，在未发现、未判断，未采取相应措施的情况下，进行焊接作业，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条②和《焊接与切割安全》（GB9448-1999）6.3③和3.2.3④有关规定，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4、王*伟，作为焊接作业工人，焊接作业时存在火灾隐患，在未发现、未判断，未采取相应措施的情况下，进行焊接作业，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条和《焊接与切割安全》（GB9448-1999）6.3和3.2.3有关规定，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

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②《中华人民共和国消防法》第二十一条：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。

③《焊接与切割安全》（GB9448-1999）6.3：放有易燃物区域的热作业条件：焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施。

④《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.3：操作者必须具备对特种作业人员所要求的基本条件，并懂得将要实施操作时可能产生的危害以及适用于控制危害条件的程序。操作者必须安全地使用设备，使之不会对生命及财产构成危害。

操作者只有在规定的安全条件得到满足；并得到现场管理及监督者准许的前提下，才可实施焊接或切割作业。在获得准许的条件没有变化时，操作者在以连续地实施焊接或切割。

六、事故防范和整改措施建议

（一）沈阳市辽中区佳兴木板厂：要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任。深入开展双重预防体系建设，全面深入辨识安全风险，落实安全管控措施；积极落实隐患排查治理制度，加大对作业现场的管理和监督检查力度，及时发现并消除安全生产事故隐患；加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高职工安全生产意识和能力；充分发挥安全管理人员的作用，切实提高企业的安全管理水平。

（二）辽中区茨榆坨街道办事处：要深刻汲取事故教训，认真履行属地安全管理责任。要召开辖区木板加工企业参加的警示教育会议；组织对辖区内木板加工企业开展专项安全检查，督促企业落实安全生产主体责任。