2017年3月26日下午15时30分许，辽宁泰悦医药有限公司进行中试作业时发生一起容器爆炸生产安全事故，造成1死1伤。

依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，县政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会等单位人员参加的事故调查组，并邀请了台安县人民检察院派人参加。调查组通过现场勘查、调取证据、查阅资料和询问相关当事人员等，基本查明了事故发生的经过、原因、性质和责任，提出了对责任单位、相关责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

辽宁泰悦医药有限公司，位于台安县台安镇鞍羊路西六里桥西，企业类型为有限责任公司，法定代表人：刘月秋，现有职工5人，经营范围：药物研究与开发、技术咨询与成果转让、嘌呤类衍生物、苯海拉明同系物、氨基酸类、手性中间体、杂环类化合物、活性中间体（不含危险品）研发、生产、销售。

企业于2016年6月7日成立，2016年5月12日与鞍山金智化学有限公司签订协议，租赁鞍山金智化学有限公司127.5平方米车间及设备，进行药物研发和中试。

二、事故发生经过和救援情况

2017年3月26日，许佑君安排何文鹏、李学辉进行蒸溶剂（4-甲基哌啶、二氯甲烷）作业，由李学辉进行操作，何文鹏进行技术指导。下午3点30分许，由于李学辉未按照企业操作规程进行操作，导致反应釜内温度过高，蒸汽压力大，发生喷炉爆燃。火球将何文鹏吞噬，爆炸冲击波将何文鹏从二层操作平台冲到一楼门口附近，造成其面部、手部、背部、臀部18%烧伤，现在鞍山铁西烧伤医院进行治疗。李学辉被冲击到车间北门口附近，经台安县恩良医院抢救无效于2017年3月26日16时30分左右死亡。

三、   事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故原因、性质和类别

（一）事故原因

1、直接原因：

李学辉（死者），违反辽宁泰悦医药有限公司操作规程进行作业，导致该起容器爆炸事故的发生。

2、间接原因

（1）辽宁泰悦医药有限公司，安全管理不到位，安全教育不到位，致使员工违章作业，导致该起容器爆炸事故的发生，是造成该起事故的间接原因。

（2）许佑君，辽宁泰悦医药有限公司实际负责人，对本单位安全管理不到位，在该起事故中负安全生产管理责任。

（二）事故性质：生产安全责任事故。

（三）事故类别：容器爆炸。

五、事故责任和处理建议

（一）李学辉（死者），违反辽宁泰悦医药有限公司操作规程进行作业，违反了《安全生产法》第五十四条规定，鉴于本人在事故中已经死亡，建议有关部门免于追究其责任。

（二）辽宁泰悦医药有限公司，安全管理不到位，安全教育不到位，致使员工违章作业，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，在这起事故中负主要管理责任。建议县安全生产监督管理部门，依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予辽宁泰悦医药有限公司25万元罚款。

（三）许佑君，辽宁泰悦医药有限公司实际负责人，对本单位安全管理不到位，在该起事故中负安全生产管理责任。建议县安全生产监督管理部门，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第三十八条第一款之规定，给予其本人上一年年收入30%的罚款，执行行政处罚0.9万元。

（四）台安县台东街道办事处安监办主任方震，安全生产排查工作不细，在安全生产检查中未发现该企业的存在，安全生产监管不到位，建议县纪委监察局依照有关规定给予相应处分。

六、事故预防和整改建议

辽宁泰悦医药有限公司，按照“四不放过”的原则，认真吸取该起事故教训，举一反三，加强员工安全教育，强化安全管理，确保安全生产。

台安县台东街道办事处应加强属地安全生产管理工作，全面排查掌握属地生产经营单位情况，对属地企业要监督检查全覆盖，确保不留死角，预防生产安全事故发生。