2017年7月21日15︰50左右，如东金康泰化学有限公司（以下简称：金康泰公司）在拆除二车间（907车间）外真空缓冲罐过程中发生一起爆燃事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定和市政府授权，市安监局牵头成立了由市公安局、监察局、总工会、属地政府等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加事故调查工作。另外，聘请了周树桐、陈永桐、金华3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况

金康泰公司成立日期：2010年9月25日，略。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年7月21日6:45许，二车间车间主任蒋荣在厂二道门内空地上召开班前会议。车间主任蒋荣、副主任陶小卫、班长张仕林、精制岗位操作工左红军、武守法、仲长如参加了会议，车间主任蒋荣安排张仕林带领左红军、武守法、仲长如拆除二车间外北侧的真空缓冲罐和水冲泵及配套电机等设备。

7:00许，张仕林带领左红军、武守法、仲长如3名员工到二车间外北侧，使用钢锯弓、扳手、木棍等工具对真空缓冲罐和水冲泵及配套电机等设备进行拆除，中途取用角磨机进行切割作业。上午共拆除三个水冲泵的电机、管路上的螺丝及1、2号真空缓冲罐。张仕林在9：20至11：30期间，未履行书面请假手续离开厂区，到洋口墩处理个人私事（车辆保险事宜）。

13:00许，张仕林等4人继续拆除作业，拆除了3号真空缓冲罐（1、2、3号真空缓冲罐罐体为塑料材质，连接管道为塑料管），并将拆除下来的电机送至仓库，水冲泵、塑料管与真空缓冲罐送至垃圾场。14:00许，因天气炎热，张仕林等4人去食堂（有空调）休息。15:00许，张仕林等4人回到二车间外北侧的拆除区继续拆除和清理。其间，蒋荣到现场，查看拆除进度，关照将塑料管道上的阀门拆下来留着再用。15:40许，张仕林接到办公室石桂红对讲机呼叫后，即去仓库领取冷饮。15:50许，仲长如正在使用角磨机对5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管进行切割作业时，突然5号真空缓冲罐发出“嘭”的一声，真空缓冲罐上封头飞出，仲长如被撞伤，人倒在5号与6号真空缓冲罐之间，真空缓冲罐罐体向东北方向倾倒。

（二）救援情况

事故发生后，张仕林立即赶到现场，看到5号真空缓冲罐倒在地上，左红军抱着仲长如的头，仲长如躺在地上。5号真空缓冲罐内部还在燃烧，张仕林立即拿灭火器将火扑灭。张尊鹏（三车间主任）在去三车间巡检的路上，听到“嘭”的声响后，立即赶到事故现场，并用对讲机通知孙学清（副总经理）和徐金柱（安全总监）。孙学清等人闻讯后立即赶到现场，孙学清将仲长如抱出事故现场，安排张仕林开车送仲长如去县人民医院。张尊鹏、左红军等随车送仲长如到医院，在路上张尊鹏拨打了“120”。在掘港镇新农贸市场转弯口处与“120”急救车碰头，将仲长如转移到救护车上，送至如东县人民医院救治，仲长如经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

死者：仲长如，略。

四、调查取证情况

（一）现场勘察情况

经勘察，金康泰公司二车间真空缓冲罐拆除区域基本清理干净。1、2、3号真空缓冲罐已经拆除并移离现场，1、2、3、4号真空泵及附属设施已拆除并移离现场，4号缓冲罐尚未拆除仍在现场。1、2号真空缓冲罐支撑脚为碳钢材料，现场有地基碳钢预埋铁，地脚螺丝有角磨机切割的痕迹，可以确认拆除作业中使用了角磨机。3、5号真空缓冲罐塑料支撑脚放在多层平放的砖头上。5号真空缓冲罐已移离现场，其上方的连接不锈钢管仍在原来位置，管子上有角磨机的切割痕迹（已切割约五分之三）。

（二）专家分析意见

1.5号真空缓冲罐内含有甲醇和吗啉的混合气体。UV907产品氯化过程中使用甲醇作为溶剂，氯化液进入取代釜，其中伴有甲醇带入，取代反应所使用原料吗啉（过量）；在取代反应结束后，减压蒸馏回收吗啉（甲醇亦随之蒸出）。本次发生事故的5号真空缓冲罐为回收过程配套辅助设施，在生产过程中残留甲醇及吗啉。甲醇为3.2类中闪点易燃液体，吗啉为3.3类高闪点易燃液体，爆炸下限均在10（V%）以下。

2.角磨机切割时产生明火并引起爆燃事故。在当天15：30至15：50时间段，仲长如对5号真空缓冲罐上方不锈钢管使用角磨机进行切割作业，其火星落入管内，作为激发性能源，引发罐内达到爆炸极限的混合气体爆燃，真空缓冲罐上封头飞出，仲长如被撞伤，真空缓冲罐罐体向东北方向倾倒。

（三）其它取证情况

1.在拆除生产设施、报废时未执行公司制定的《生产设施拆除和报废管理制度》。

2.二车间在编制《设备拆除、清洗、置换计划》时，未进行风险辨识和风险控制等工作。

3.在此次拆除作业中使用角磨机未执行公司制定的动火制度和临时用电制度。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

仲长如使用角磨机切割5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管时，火星掉入管内，引发罐内达到爆炸极限的混合气体爆燃，致使真空缓冲罐上封头飞出，将仲长如撞伤。

（二）间接原因

1.在生产设备拆除作业、动火作业、临时用电等管理制度方面执行不严；拆除任务缺少审批手续和专门管理人员现场监管。

2.未按拆除、检维修作业相关规定进行作业风险分析，缺乏具体安全对策措施。

3.对拆除作业人员的安全教育和培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违章作业。

（三）事故性质

金康泰公司“7·21”爆燃事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理及建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.仲长如，作为操作工，安全意识淡薄，违章使用角磨机切割5号真空缓冲罐罐体上方不锈钢管，引发爆燃事故。对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.秦伟，金康泰公司常务副总经理（全面负责公司的生产经营管理）。作为安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对公司落实安全管理制度等方面监督不力，对拆除现场安全管理督促不力，安全检查和隐患排查不到位。对事故发生负有重要领导责任。

处理建议：由如东县安全生产监督管理部门依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

3.蒋荣，金康泰公司二车间车间主任。安全管理履职不到位，编制的生产设备拆除方案未进行风险辨识和风险控制，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有重要责任。

处理建议：由金康泰公司给予其撤职处分。

4.陶小卫，金康泰公司二车间副主任。安全管理履职不到位，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有责任。

处理建议：由金康泰公司根据公司有关规定对其进行严肃处理。

5.张仕林，二车间带班长。履职不到位，拆除现场隐患排查不到位，带班期间擅自离岗。对事故发生负有重要责任。

处理建议：由金康泰公司给予其撤职处分。

（二）对事故相关单位的处理建议

金康泰公司在生产设备拆除作业、动火作业、临时用电等管理制度方面执行不严，拆除任务缺少审批手续和现场缺少专门人员管理，对作业人员的安全教育和培训不到位，对拆除现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。

处理建议：由如东县安全生产监督管理部门依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

1.金康泰公司要全面落实好企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，严格执行公司制定的各项安全管理制度，加强安全生产管理，加大安全生产投入；要加强对员工的安全教育和培训，切实做好针对性的安全技术交底，认真落实拆除现场的各项安全防护措施，防止类似事故再次发生。

2.如东沿海经济开发区要对该起事故进行全区范围内通报，使辖区内企业业认真吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，完善安全生产管理制度，全面排查和整改事故隐患；要督查企业加强检维修作业安全管理，强化对作业现场的安全管理，以防类似事故再次发生。