2017年3月26日19时许，苏州厚乐医药科技有限公司在三明市三元经济开发区黄砂化工园区内的福建三泰生物医药有限公司（非危险化学品生产企业）第五车间（PP车间）中试生产心血管药物“美多心安”医药中间体（对甲氧基乙基苯酚）过程中发生一起爆炸燃烧事故，造成2人死亡、2人受伤。事故发生后，省、市、区领导高度重视，分别做出了重要批示和指示，要求妥善做好事故的善后处置工作，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，并举一反三，严防类似的事故再次发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十二条的规定，三元区人民政府迅速成立了由朱建平副区长任组长，区安监局、区纪委监察局、三元公安分局、质监局直属分局、工会、人社局等部门、单位组成的“3.26”生产安全事故调查组，并聘请了3名专家成立专家技术组，同时，还邀请了三元区人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。

　　调查组通过对事故现场调查，走访、询问有关单位和人员，制作询问笔录，调取相关证据材料，并经专家技术组勘察鉴定，查清了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议、防范措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　在尚未完成技改项目报备手续的情况下，2017年2月底开始，苏州厚乐医药科技有限公司法定代表人林某辉组织包某民、王某祥、詹某烟等作业人员在福建三泰生物医药有限公司第五车间原有的设施设备进行技改，为新项目“对甲氧基乙基苯酚”的中试生产做准备。2017年3月23日，林某辉组织徐某卫、卢某华、罗某芳等人员分两班进行中试生产（白班共7人：包某民、卢某华、罗某芳、夏某英、刘某勇、刘某亮、戴某军；作业时间：早晨8点至晚上8点；夜班共6人：陈某华、詹某烟、王某祥、李某建、林某业、杨某蓉；作业时间：晚上8点到次日早晨8点）。

　　3月25日晚，林某辉组织夜班作业人员将第三批中试产品的原料（对硝基甲苯、多聚甲醛、二甲基亚砜等）投入位于车间三楼的3#反应釜进行反应。反应完成后，将3#反应釜内的物质抽至位于车间二楼的6#反应釜进行减压蒸馏。前馏分收集完后，于3月26日上午8点与白班作业人员进行工作交接。当日19时许，林某辉在车间二楼给夏某英、刘某勇培训阀门使用和注意事项等内容，徐某卫在6#反应釜旁观察，包某民、刘某亮、戴某军一道去车间外上完厕所回来、罗某芳在车间二楼的更衣室接女儿打来的电话。林某辉发现反应釜的玻璃视镜有裂痕，就立即叫夏某英、刘某勇到一楼关闭导热油炉的电加热开关。当夏某英、刘某勇关闭开关后，返回走到一楼至二楼铁楼梯的中间时，6#反应釜发生爆炸并着火。他俩连忙跑出车间，林某辉、罗某芳两人受伤也先后跑出车间，徐某卫、卢某华两人当场死亡。

　　（二）事故救援情况

　　2017年3月26日19点08分接到报告后，三元区委书记郑清华，区委常委、常务副区长周庆裕及相关分管副区长，三元公安分局、消防、安监、环保、质监、开发区管委会、莘口镇政府等部门工作人员第一时间赶赴事故现场处置，启动事故应急预案，成立了现场处置组、医疗救治组、综治维稳组、善后处置组、舆情管控组，由三元区委主要领导在现场指挥，组织人员疏散撤离、维持秩序、明火扑救、人员救治等工作。三明市委书记杜源生，市委常委、秘书长王刚，市委常委、常务副市长黄建波，市政府副市长程鹏鹰也在第一时间先后赶赴现场。伤者林某辉、罗某芳被立即送往三明市第一医院三化分院救治。当晚20点左右，明火被扑灭。经市、区两级环保部门对现场及周边水质、空气等指标进行了环境污染抽样检测，此次事故未造成周边环境的污染损害。

　　二、事故发生单位概况

　　（一）事故有关单位情况

　　事故共涉及三家单位：

　　1.福建三泰生物医药有限公司，统一社会信用代码：91350403764079599R，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：三明市三元经济开发区黄砂化工园区，法定代表人：陈某逊（实际控制人：陈某珪），成立日期：2004年7月26日，登记机关：三明市三元区工商行政管理局，经营范围：生产、销售多巴肼盐酸盐、2-（4-溴甲基苯基）丙酸、4-溴甲基-2（1H）-喹啉酮、0-二苯基膦苯甲酸、2-氨基-5-硝基噻唑；农畜产品；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

　　2.福建山泰医药科技有限公司，统一社会信用代码：91350400MA2XQA2N0F，类型：有限责任公司，住所：福建省三明市三元区经济开发区黄砂化工园区，法定代表人：夏某达（实际控制人：夏某平），成立日期：2016年10月26日，登记机关：三明市工商行政管理局，经营范围：医药中间体及原料药的研发、制造和销售；医药技术开发和转让；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

　　3.苏州厚乐医药科技有限公司, 统一社会信用代码：91320594MA1MR5L46C，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：苏州工业园区苏红中路225号星虹大厦1幢1105室，法定代表人：林某辉，成立日期：2016年8月11日，登记机关：苏州工业园区市场监督管理局，经营范围：从事医药科技领域内的技术开发、技术服务；销售：化工产品、保健产品、化妆品、药品；从事上述商品的进出口业务。

　　（二）“对甲氧基乙基苯酚”建设项目情况

　　2016年11月29日，福建三泰生物医药有限公司与福建山泰医药科技有限公司签订了《代加工合作协议》，利用其自有的经营资质、生产场所、化工设备等现有条件，根据福建山泰医药科技有限公司的工艺、技术要求，代其加工指定的产品。同时，约定在生产代加工产品过程中的管理工作（生产、销售、新产品开发、财务管理等），由福建山泰医药科技有限公司负责。

　　2017年2月9日，苏州厚乐医药科技有限公司与福建山泰医药科技有限公司签订了《对甲氧基乙基苯酚合作协议》（合同编号：hl2017001）, 由其提供生产所需的流动资金，委托福建山泰医药科技有限公司生产加工对甲氧基乙基苯酚（CAS：56718-71-9）。同时，约定由苏州厚乐医药科技有限公司负责提供生产工艺，并进行中试生产，直至生产出合格的产品后，由苏州厚乐医药科技有限公司将成熟可行的生产工艺移交给福建山泰医药科技有限公司，并由双方签定书面移交手续。

　　1.建设项目核准情况。根据苏州厚乐医药科技有限公司与福建山泰医药科技有限公司签订的《对甲氧基乙基苯酚合作协议》（合同编号：hl2017001），“对甲氧基乙基苯酚”建设项目的报备工作由福建山泰医药科技有限公司负责，但在该项目在没有任何备案手续的情况下，苏州厚乐医药科技有限公司就开始对福建三泰生物医药有限公司第五车间原有设备进行改造，并组织人员进行中试生产。

　　2.生产工艺介绍。此次中试生产采用以对硝基甲苯、多聚甲醛、二甲亚砜等为原料，以甲醇为溶剂，经醇化、甲氧基化、还原、重氮化、水解等反应步骤，制备得到“对甲氧基乙基苯酚”。在减压蒸馏条件下，回收甲醇和未反应的对硝基甲苯、二甲亚砜。减压蒸馏分成三个阶段：第一阶段升温到75-85℃回收前馏分，第二阶段升温到130℃回收中馏分，第三阶段自然升温到150℃回收后馏分。

　　事故发生时为第三阶段后馏分回收过程。为达到高温回收，该工艺采用：物料用循环泵输送到车间三楼加热器，采用导热油加热（温度在200℃以上），物料加热后再回到反应釜（反应釜采用夹套蒸汽加热）。

　　（三）事故现场勘察情况

　　福建三泰生物医药有限公司第五车间原用于生产0-二苯基膦苯甲酸（简称PP），为三层钢结构厂房。一层主要为真空设备及接收储罐，二层主要为6#-12#反应釜及其附属设施，三层为1#-5#反应釜及其附属设施。

　　事发时正在使用6#反应釜进行后馏分蒸馏回收作业。该反应釜内筒材质为不锈钢，夹套材质为碳钢，容积为6300升，设计筒体压力不小于0.39MPa，夹套压力不小于1.0Mpa；温度传感器套管下端距釜底53厘米，反应釜的搅拌为锚式搅拌桨，距釜底17厘米，距釜壁34厘米。导热油炉布置在车间一楼，采用电加热；加热器布置在三楼，加热面积为10m2。

　　事故造成反应釜上封头人孔盖被炸飞到100多米外的盛达化工厂区，整个反应釜从二楼坠落到一楼，釜体部分支撑件被拉断，反应釜上封头进出物料管道被拉断，搅拌传动杆被拉出并悬挂在空中，釜体加热、冷却管道被扯开；二楼支撑梁严重变形，反应釜四周建（构）筑物严重受损，现场有浓厚的刺激气味。

　　三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

　　本起事故共造成2人死亡、2人受伤（其中1名轻伤人员已出院，具体如下表）,直接经济损失约20万元。两名遇难人员的家属均按照国家相关政策法规得到了相应的赔偿（各经济赔偿人民币80万元）。

  序号

  姓名

  性别

  身份证号码

  家庭住址

  伤亡情况

  1

  卢某华

  男

  3504031968xxxx4010

  三明市三元区岩前

  镇乌龙前坊x号

  已死亡

  2

  徐某卫

  男

  3325271963xxxx0059

  浙江省金华市婺城区西关街道双龙南街xxx号

  已死亡

  3

  林某辉

  男

  4221241973xxxx3514

  武汉市洪山区金鹤园小区xxx幢x门xxx号

  烧伤面积10%，无生命危险。

  4

  罗某芳

  女

  3504811974xxxx5020

  永安市槐南镇高坪村xxx号

  轻伤

    四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　根据专家技术组出具的《福建三泰生物医药有限公司 “3·26”爆炸事故技术鉴定报告》的结论：6#反应釜内的物料超温，造成高温分解，导致压力骤增而发生爆炸。这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.福建山泰医药科技有限公司引进新技术、新工艺时，未督促苏州厚乐医药科技有限公司对新技术、新工艺经有资质的设计单位进行正规设计。

　　2.福建山泰医药科技有限公司将福建三泰生物医药有限公司第五车间及生产设备发包给不具备安全生产条件的苏州厚乐医药科技有限公司中试生产；同时，在合作协议中未与苏州厚乐医药科技有限公司明确中试时各自安全生产管理职责，也未对苏州厚乐医药科技有限公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

　　3.苏州厚乐医药科技有限公司在技改项目尚未完成备案手续的情况下，擅自违规对福建三泰生物医药有限公司第五车间原有设备进行技改，并组织人员进行中试生产。

　　4.苏州厚乐医药科技有限公司在组织中试生产时，未建立健全各项安全生产规章制度，操作规程不健全；未制定开、停车方案，安全防范措施不到位；未对设备进行风险辨识，对存在的危险因素认识不足；安全教育不到位，现场作业人员对中试生产过程中存在的危险因素认识不足。

　　（三）事故性质

　　经调查组全体人员充分讨论，一致认定：福建三泰生物医药有限公司“3·26”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任单位和责任人员认定及处理建议

　　1.福建山泰医药科技有限公司在引进新技术、新工艺时，未督促苏州厚乐医药科技有限公司对新技术、新工艺经有资质的设计单位进行正规设计，就将福建三泰生物医药有限公司第五车间及生产设备发包给不具备安全生产条件的苏州厚乐医药科技有限公司进行中试生产；同时，在合作协议中未明确中试时双方各自的安全生产管理职责，也未对苏州厚乐医药科技有限公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。其对本起事故的发生负管理责任，建议由区安监局、三元公安分局根据相关法律法规追究其责任。

　　2.苏州厚乐医药科技有限公司在技改项目尚未完成备案手续的情况下，擅自违规对福建三泰生物医药有限公司第五车间原有设备进行改造，并组织人员进行中试生产。同时，在中试生产时，未建立健全各项安全生产规章制度，安全操作规程和工艺操作规程不健全；未对设备进行风险辨识，对存在的危险因素认识不足；未制定开、停车方案，安全防范措施不到位；安全教育不到位，现场作业人员对中试生产过程中存在的危险因素认识不足。其对本起事故的发生负有直接责任，建议由区安监局根据相关法律法规追究其责任。

　　3.林某辉，苏州厚乐医药科技有限公司法定代表人，中试生产组织者。在未建立健全各项安全生产规章制度，安全操作规程和工艺操作规程不健全；未制定开、停车方案，安全防范措施不到位；未对设备进行风险辨识，对存在的危险因素认识不足；安全教育不到位，现场人员对工艺操作、工艺过程、应急处置等认识不足的情况下，盲目组织中试生产，造成事故的发生。其对本起事故的发生负有主要责任，建议由区安监、公安部门根据相关法律法规追究其责任。

　　4.夏某平，福建山泰医药科技有限公司主要负责人，在苏州厚乐医药科技有限公司未对新技术、新工艺经有资质的设计单位进行设计和对工艺设备进行风险辨识情况下，同意其对福建三泰生物医药有限公司第五车间原有设备进行改造，并进行中试生产；未安排工作人员对第五车间原有设备进行改造和中试生产时的安全生产工作进行定期安全检查。其对本起事故的发生负有管理责任，建议由区安监、公安部门根据相关法律法规追究其责任。

　　5.方某洪，福建山泰医药科技有限公司安环部负责人，履行企业生产现场安全监督管理职责不到位，对第五车间进行技改项目中试的安全管理存在盲区。其对本起事故负有管理责任，建议由区安监局按照相关法律法规追究其责任。

　　（二）监管单位履职情况

　　1.三元经济开发区管委会，职责要求：“加强对开发区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助有关部门依法履行安全生产监督管理职责”、“负责园区内生产经营单位安全生产、环境保护、消防三项工作的宣传、教育工作”及“负责指导、督促投产企业做好安全生产、环境保护、消防等各项工作”。

　　调查发现：该单位对企业贯彻落实安全生产主体责任宣传、督促不到位，组织开展园区安全生产监督检查工作不到位，对企业生产经营状况监督检查不到位，在2017年对黄砂化工园区日常监督检查及巡查过程中，未发现苏州厚乐医药科技有限公司在福建三泰生物医药有限公司第五车间进行项目技改，未及时掌握其“小试”及“中试”生产情况；在福建三泰生物医药有限公司提出年产4400吨化工中间体生产项目技改方案报告时，未及时组织人员对企业技改情况进行全面核实，在2017年2月开发区安全站站长解谨铭辞职后未及时调整充实人员、明确安全站工作分工。

　　2.三元区莘口镇人民政府，职责要求：“乡、镇人民政府、街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”。

　　调查发现：该单位未严格落实属地管理职责，对福建三泰生物医药有限公司贯彻落实安全生产主体责任宣传、督促不到位，组织开展辖区企业安全生产监督检查工作不到位，未发现苏州厚乐医药科技有限公司在福建三泰生物医药有限公司第五车间进行项目技改，对辖区企业安全生产工作重视不到位，对企业存在未经批准擅自投入生产的现象失察。

　　3.三元区安监局，职责要求：“指导、协调和监督工业、内贸等必威体育官方网站 的安全生产，按照分级、属地管理原则，依法监督检查上述必威体育官方网站 监管部门和生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规规章情况及其安全生产条件和有关设备(特种设备除外)、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作；监督检查上述必威体育官方网站 监管部门和生产经营单位重大危险源监控和重大事故隐患排查治理工作；依法查处上述必威体育官方网站 生产经营单位中不具备安全生产条件的单位。”

　　调查发现：2017年以来，该单位先后3次到福建三泰生物医药有限公司（福建山泰医药科技有限公司）进行安全检查，并督促企业对检查中发现的隐患和问题进行了整改。但指导、协调和督促莘口镇、开发区管委会和经信局做好安全生产监督管理工作不到位。

　　4.三元区经信局，职责要求：“承担轻工、纺织、食品、医药等必威体育官方网站 管理工作，跟踪必威体育官方网站 发展态势，协调解决必威体育官方网站 发展中的重大问题；负责相关必威体育官方网站 的发展战略、中长期规划、年度计划及提出产业政策建议的拟订，引导必威体育官方网站 布局，促进技术进步与结构调整；指导实施相关必威体育官方网站 技术规范和标准，协助市经信委开展相关必威体育官方网站 准入审查等工作；负责相关必威体育官方网站 经济技术信息统计、汇集和整理工作；依法承担相关必威体育官方网站 安全生产督促指导工作。”

　　调查发现：该单位于2017年3月23日接到福建三泰生物医药有限公司关于年产4400吨化工中间体生产项目技改的备案申请，认为申请材料不符合要求，未予以备案。但落实《安全生产法》“三个必须”要求不够到位，履行安全生产督促指导职责不够到位。

　　建议由区纪检监察机关对上述4家监管单位的直接、主要、重要责任人依纪依规进行责任追究。

　　六、事故防范和整改措施

　　为切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，确保安全生产，提出以下建议措施：

　　（一）企业方面

　　1.福建山泰医药科技有限公司要深刻吸取事故教训，认真组织开展隐患自查自改工作，要加强安全管理，建立健全各项安全生产规则制度，并加强对相关人员落实安全生产管理职责情况的监督检查，同时要加强对作业人员的安全教育和培训，增强作业人员的风险意识和应急处置能力。

　　2.福建山泰医药科技有限公司在引进新技术新工艺时，要聘请有资质的单位进行正规设计和安全风险评估，确定风险等级并采取有效管控措施。同时，要按照建设项目安全设施“三同时”的要求，做好建设项目“三同时”管理，进一步提升企业本质安全水平，有效防范事故发生。

　　（二）监管部门

　　1.三元经济开发区管委会应进一步提升自身的管理能力，加强对园区企业的安全管理，督促福建山泰医药科技有限公司做好事故的整改工作。

　　2.莘口镇政府应进一步落实属地管理职责，加强对辖区企业的安全管理，督促福建山泰医药科技有限公司做好事故的整改工作。

　　3.三元区安监局应督促福建山泰医药科技有限公司贯彻执行安全生产法律法规规章,落实安全生产主体责任，开展隐患自查自改，防止类似事故的发生，确保安全生产。同时，要对加强指导、协调和督促乡（镇）人民政府、街道办事处和有关必威体育官方网站 监管部门做好安全生产监督管理工作。

　　4.三元区经信局应按照“三个必须”的要求，进一步落实必威体育官方网站 管理职责，做好相关必威体育官方网站 的安全生产督促指导工作。

　　5.三元区环保局应加强对本次事故污染物的治理的监督，防止污染物流出造成环境污染。