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淮南平圩第三发电有限公司2×1000MW燃煤机组工程铁路厂前站及卸煤线项目“11.7”较大施工坍塌事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月20日

2014年11月7日11时左右,淮南平圩第三发电有限公司2×1000MW燃煤机组工程铁路厂前站及卸煤线项目(以下分别简称“事故工程”、“事故项目”),施工工地现场发生坍塌,造成7人死亡、7人受伤,直接经济损失近1000万元。
        事故发生后,省政府领导高度重视,副省长杨振超立即作出批示,要求科学施救、妥善处理、严查原因、举一反三、做好安全工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规规定,11月12日,省政府成立了以省安全监管局为组长单位,省监察厅、省公安厅、省国资委、省总工会、国家能源局华东监管局、淮南市人民政府有关人员组成的省政府事故调查组,并邀请省人民检察院派员参加事故调查工作,同时邀请3名建筑安全专家对事故技术原因进行分析认定。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和综合认定,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,并依据2002年11月1日施行的《安全生产法》等法律法规认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
        一、事故工程概况和相关单位概况
        (一)事故工程概况
        事故工程为平圩电厂三期扩建项目,项目立项、开工建设等手续齐全,动态总投资76亿元, 2013年5月26日正式开工,计划2台机组分别于2015年6月和9月建成投产。工程所需燃煤由淮南煤矿提供,经潘集站(或淮南矿直供线)进入电厂专用线。事故项目卸煤棚地上建筑面积3350 m2,地下一层建筑面积3350 m2,上部为现浇排架+钢屋架结构,下部为箱型结构。
        按照《中国电力投资集团公司建设项目委托建设管理实施办法》,工程采用委托管理模式,由中电投电力工程有限公司(以下简称“电力工程公司”),成立项目部履必威体育官方网站 主管理职责。
        (二)事故相关单位概况
        1.工程业主单位:淮南平圩第三发电有限责任公司(以下简称“平圩公司”),公司成立基建工程部负责工程现场管理,督促项目管理单位履行安全职责,并对进场单位实施由监理单位、项目管理单位、业主单位3级资质审查制度。
        2.工程管理单位:中电投电力工程有限公司,具备电力工程总承包一级、监理甲级等资质。公司成立项目部,设立安全工程部负责工程安全质量工作。项目部规定,混凝土浇筑作业实施由施工项目部质保、安环、工程以及搅拌站、项目部生产经理、监理公司和电力工程公司5级审核签字制度。
        3.项目勘察设计单位:中铁第四勘察设计院集团有限公司,具备国家工程设计综合资质,可承揽各个必威体育官方网站 工程设计。
        4.项目中标单位:中铁十三局集团有限公司(以下简称“中铁十三局”),具备铁路工程施工总承包特级资质。2013年5月,该公司中标后随即以司人编﹝2013﹞35号文明确由所属园林公司全权负责组建事故项目部,并全权负责项目各项管理工作。
        经国家工商行政管理总局审批并报天津市滨海新区工商行政管理局核准,中铁十三局名称于2013年12月26日变更为“中国铁建十三局集团有限公司”,又于2014年3月27日最终变更为“中国铁建大桥工程局集团有限公司”。但事故项目相关文件资料上该公司及其下属单位名称未做相应变更,本报告仍以中铁十三局相称。
        5.施工方项目管理单位:中铁十三局集团园林环境工程有限公司(以下简称“园林公司”),无铁路工程施工资质。公司成立项目部,设安全、物资、工程技术质量、综合办公室、财务、计划6个部门。2013年5月经公司会议研究,委派邢志强担任施工项目部负责人,刘井德任项目部技术负责人(2014年10月份任项目部负责人)。
        6.施工方项目劳务分包单位:淮南市浩恺建筑劳务有限公司(以下简称“浩恺公司”),实际控制人许涛,无劳务分包资质。许涛聘请李根生负责施工现场管理,成立由木工、钢筋工、架子工和瓦工组构成的劳务队。许涛、李根生和各班组工头参加由业主单位、施工项目部、监理人员参加的工作例会,会后由李根生将任务分派给各班组,并凭经验指导工人作业,完成施工工序后李根生口头通知事故项目部检查,如未接到整改通知,就实施下道工序。
        7.工程监理单位:广东天安工程监理有限公司(以下简称“天安公司”),具备电力工程建设监理甲级资质。公司成立以潘殿安为总监的工程监理部,对项目监理咨询服务单位的工作进行指导和监督。
        8.项目监理咨询服务单位:华铁工程咨询有限责任公司(以下简称“华铁公司”),具备承担所有专业建设工程项目的工程监理资质。公司成立监理部,负责检查施工方案和保障措施落实情况,组织施工质量验收、签证。
        (三)有关部门对事故项目的监管情况
        据调查了解,事故工程未纳入住建部门监管范畴。
        国家能源局华东监管局对事故工程进行过检查。
        中国电力国际发展有限公司每年组织各类专项安全检查、年度不定期例行检查和安全突击检查等近20次,排查出事故项目各类安全隐患和不符合项及安全管理建议共32项。
        淮南市、潘集区安全监管局对工程进行过安全综合督查。
        二、事故发生经过和应急救援情况
        (一)事故发生经过
        2014年11月7日7时20分,李根生向来到工地的安徽力神混凝土有限公司泵工介绍卸煤棚浇注部位及注意事项后,电话通知安徽力神混凝土有限公司往工地送混凝土。9时左右,李根生带领13人上到卸煤棚屋面按照先柱后梁的顺序往模板内浇注混凝土(其中瓦工9人,木工2人,泵工1人,测量员1人。施工过程中,李根生和测量员先后离开现场),同时浩恺公司木工班长牛月旺带领2名架子工在附近看护模板支撑系统。当作业至11时左右,木工刘冠忠发现支撑横梁下的钢管弯曲变形,遂招呼2名负责看护模板的架子工对支撑系统进行加固,突然已浇筑混凝土部位的支撑系统垮塌,作业人员随已浇筑的钢筋混凝土和部分坍塌的模板支架坠落,共有14人被砸、受埋。
        (二)事故应急救援情况
        详见《“11.7”淮南市平圩第三发电公司较大施工坍塌事故应急处置评估报告》。
        截止11月8日12时35分,成功救出8人送往医院(其中7人生命体征平稳、1人经抢救无效死亡,具体伤亡名单见附件3),其余6名遇难者遗体先后全部被找到。截止11月16日,7名遇难者全部火化,7名受伤人员得到有效救治,伤情稳定。事故伤亡人员家属得到妥善安抚。
        三、事故原因和性质
        (一)直接原因
        现场搭设的模板支撑体系存在重大安全隐患,在混凝土浇筑过程中,立杆出现局部失稳和扣件破坏,进而导致整个支撑系统失稳迅速垮塌,是事故发生的直接原因。
        (二)间接原因
        1.项目劳务分包单位未认真履行安全职责,组织多数不具备建筑施工特种作业操作资格的工人凭经验进行搭设模板支撑系统,并在模板支撑系统未验收、混凝土浇筑令审批程序未走完的情况下,冒险浇筑混凝土;现场负责人组织的从事模板支撑工程作业的人员安全意识淡薄,专业水平低。
        2.工程监理单位未认真履行安全职责,对监理咨询服务单位监管不到位;对施工资料审核不严。
        3.监理咨询服务单位未认真履行安全职责,项目监理部总监长期不在岗,监理人无注册监理师(员)资格。
        4.工程管理单位未认真履行安全全职责,对工程标段资质复核不严;对劳务人员资格核查不严;编制《职业健康安全环境管理制度汇编》未将模板工程及支撑体系纳入危险作业管理范畴;部署开展“六打六治”打非治违专项行动走过场。
        5.当地政府对事故项目履行安全综合监督管理职责不到位。
        (三)事故性质。
        该起事故是因建设项目参建各方安全主体责任落实不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。
        四、对有关责任人和责任单位的处理建议
        (一)建议追究刑事责任的人员
        1.许涛,淮南市浩恺建筑劳务有限公司实际负责人。在不具备资质的条件下,承包事故项目土建工程,对事故发生负有直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        2.李根生,淮南市浩恺建筑劳务有限公司施工现场负责人。带领工人冒险浇筑混凝土,作业过程中擅自离开现场,听任工人冒险蛮干,导致事故发生,对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        3.刘井德,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部负责人,原技术负责人。未认真履行安全管理职责,致使工程项目安全管理失控,多名无证人员上岗;施工组织混乱,未阻止李根生冒险浇筑混凝土的作业行为,事故发生时不在作业现场,对事故发生负有直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        4.王贵常,华铁工程咨询有限责任公司土建监理员。未认真履行施工现场巡视、工程验收职责,在既未现场监督也未验收的情况下,代表华铁公司监理部在混凝土浇筑令上签字;事故发生时不在现场,对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        (二)建议给予政纪处分人员
        1.许健,中铁十三局集团园林环境工程有限公司总经理。公司现安全生产第一责任人,未履行安全管理职责,上任至今未主持召开过安全生产会议,公司安全管理混乱,对事故发生负有责任,依据《安全生产法》第81条,建议给予其撤职处分;自受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
        2.程和平,中铁十三局集团园林环境工程有限公司副总经理,分管生产和安全。对事故项目部安全管理混乱负有直接领导责任,对事故发生负有直接领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政撤职处分。
        3.刘伟,中铁十三局集团园林环境工程有限公司总工。对事故项目部施工技术管理混乱负有直接责任,对事故发生负有直接技术主管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政撤职处分。
        4.王波,中铁十三局集团园林环境工程有限公司工程科技部部长。履行工程管理、安全质量职责不到位,对事故项目部管理混乱负有安全管理责任,对事故发生负有直接安全主管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政撤职处分。
        5.邢志强,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部原负责人,任期内未认真履行安全管理职责,与不具备资质的劳务公司签订劳务分包合同;经常不在事故项目部,对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政撤职处分。
        6.车洪岭,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部安全部和物资部负责人。不具备铁路施工安全员资格,未认真履行事故工地隐患排查、进场工人安全教育职责,对建筑施工特种作业操作资格审核把关不严,致使多名不具备建筑施工特种作业操作资格的人员搭设模板支撑系统,事故发生时不在作业现场,对事故发生负有直接安全管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政降级处分。
        7.张成,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部工程技术质量部技术员。无证上岗,未认真履行模板施工过程的监督验收工作,事故发生时不在作业现场,对事故发生负有技术责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政记过处分。
        8.李延东,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部工程技术质量部试验员。无证上岗,未认真履行实验及质量监督职责,致使不合格建筑材料被用在模板支撑系统,对事故发生负有技术责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政记过处分。
        9.王绪民,中电投电力工程有限公司项目总经理。对事故项目施工、监理单位监管不到位负有领导责任,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政警告处分。
        10.陶国良,中电投电力工程有限公司项目分管安全生产副总经理。对事故项目施工、监理单位监管不到位负有直接领导责任,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政记过处分。
        11.王维强,中电投电力工程有限公司项目事故项目土建负责人。对事故项目施工、监理单位监管不到位负有直接责任,对事故发生负有直接管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定,建议给予行政记过处分。
        (三)建议给予行政处罚人员
        1.牛月旺,淮南市浩恺建筑劳务有限公司负责木工和架子工劳务班长。将模板支撑系统交给不具备建筑施工特种作业操作资格的方纯海,由其带领多数不具备建筑施工特种作业操作资格的人员搭设模板支撑系统,对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项,建议对其处以9900元罚款。
        2.方纯海,事故模板支撑系统架子工包工头,组织多名不具备建筑施工特种作业操作资格的人员从事模板支撑系统搭设作业,以致施工过程中存在重大安全隐患,对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项,建议对其处以8000元罚款。
        3.余伟龙,淮南平圩第三发电有限责任公司基建工程部主任。履行对中电投电力工程有限公司监督职责不到位,对事故发生负有直接管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项,建议对其处以8000元罚款。
        4.张娟辉,华铁工程咨询有限责任公司现场监理负责人。未认真履行现场巡视、施工工序批准及工程验收职责,对事故发生负有监理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项,建议对其处以9900元罚款。
        5.潘殿安,广东天安工程监理有限公司事故工程项目总监。作为事故工程打非治违领导小组副组长、平圩公司事故工程安委会副主任,未认真履行职责,对事故项目违法分包、人员无资质上岗等问题失察,对事故发生负有主要监理责任,依据《安全生产法》第81条,建议对其处以9万元罚款。
        (四)建议给予行政处罚单位
        1.淮南市浩恺建筑劳务有限公司,对事故发生负有直接责任,建议淮南市工商行政管理部门注销其工商登记。
        2.中铁十三局集团园林环境工程有限公司,对事故发生负有直接管理责任,依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条,建议对其处以39万元罚款。
        3.华铁工程咨询有限责任公司,未尽到监理咨询服务责任,对事故发生负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条,建议对其处以35万元罚款。
        4.广东天安工程监理有限公司,对事故发生负有监理责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条,建议对其处以38万元罚款。
        5.中电投电力工程有限公司,对事故发生负有管理责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第37条,建议对其处以37万元罚款。
        (五)建议给予行政处理单位
        1.淮南市潘集区人民政府,对事故建设工地安全生产监督检查部到位,履行属地安全监管职责不力。责成其向淮南市人民政府做出深刻的书面检查,吸取事故教训。
        此次事故涉及有关责任人政纪处分的,由中国电力投资集团公司、中国铁建大桥工程局集团有限公司按照干部和职工的管理权限落实到位,并及时将处理结果报安徽省监察厅、安徽省安全监管局备案;涉及有关单位工商注销的,由淮南市工商管理部门执行;涉及追究刑事责任的,由司法机关依法处理;对有关责任人和责任单位的罚款,由淮南市安全监管局实施。
        五、事故防范措施建议
        (一)认真贯彻执行新《安全生产法》,坚守生命安全红线
        中央在皖、省属有关企业要带头贯彻党中央、国务院关于坚持科学发展、安全发展的战略决策,落实习近平总书记关于安全生产的重要讲话和党的十八届四中全会精神,把法治理念贯穿企业安全生产全过程,严格依法依规生产经营。要在企业内部深入开展宣传贯彻新《安全生产法》活动,将安全法律意识融入基层干部职工心中,始终坚守发展不以牺牲人的生命为代价这条红线,全面提高安全生产法治化水平。要针对分包单位劳务队伍事故多发的现象,深入研究外包、分包工程安全管理对策措施,将依法治理落实到外包、分包工程和劳务队伍中。
        (二)全面落实主体责任,严格基层安全管理
        中央在皖、省属有关企业要建立以主要负责人为核心的安全生产责任体系,做到党政同责、一岗双责、齐抓共管,层层落实安全生产责任,切实把安全责任逐级传递到三级公司、项目部直至班组、岗位和人员;要严格执行国家有关法律法规和建筑必威体育官方网站 主管部门规章、规范性文件,加强生产、技术、设备、劳动等专业水平,强化施工现场管理和施工工序掌控,切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。
        (三)深化“六打六治”专项行动,开展预防建筑施工坍塌事故整治
        中央在皖、省属有关企业要认真开展以“六打六治”为重点的打非治违专项行动和预防坍塌专项整治“回头看”工作,坚决打击施工中将工程发包给不具备相应资质的单位;施工单位无相关资质或借用资质、超越资质范围承揽工程;转包和违法分包;施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员无安全考核合格证书以及特种作业人员无操作证书从事特种作业的等各种非法违法行为;以及工程项目手续不齐,以包代管、层层转包;违反施工建设程序、盲目赶工期、抢进度等屡禁不止的问题,不留死角盲区。
        (四)强化对施工项目关键岗位人员安全行为管控
        中央在皖、省属有关企业要认真贯彻落实《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定(试行)》,针对施工项目经理这一建设工程安全关键岗位,有效利用互联网和多媒体技术,对施工项目关键岗位实施严格考勤,从任职资格、危险源控制、隐患排查等10个方面全面落实项目经理的安全责任,并将考勤考核结果与企业资质、安全生产许可证、个人从业资格管理和诚信体系建设有机结合起来,实现对建筑质量安全生产的动态监管,有效提升项目施工安全水平。
        (五)依法治安,加强对工业建设项目的安全监督管理
        建设工程施工安全监管按建筑属性划分为房屋建筑、市政、铁路、工业、电力等类别,目前大多数由各必威体育官方网站 主管部门按其职责范围对所属专业工程建设过程中的施工安全实施必威体育官方网站 管理。但是,尚有一些职责不明确的专业和领域如各类工业建设,出现安全监管缺位和盲区,建设项目在项目立项后及竣工前的施工阶段,没有相应的必威体育官方网站 主管部门承担安全监管主体责任。淮南市人民政府要健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全工作体制,制定出台本辖区工业建设项目安全监督管理制度和规范,有效监督辖区内工程建设、施工和监理单位严格依法履行安全职责,落实工程建设各方安全主体责任。

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