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永秀村“1.15”一般坍塌死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月23日

2017年1月15日21时许,在秀英区永兴镇永秀村委会太平坡海南赛诺实业有限公司原厂区内,发生一起在建钢结构厂房在浇筑混凝土过程中整体坍塌事故,导致2人死亡2人受伤。
事故发生后,市、区领导高度重视,副市长鞠磊、任清华亲自带领市安监局、市住建局等部门到事发现场开展事故救援指导工作。区委、区政府迅速启动事故应急救援预案,由张霁书记、王业天区长带领钟红霞常委、副区长杨树坤、戴洪泽、韩涛和秀英区永兴镇、安监局、住建局、城管局、卫生、民政、公安、消防等有关单位和部门第一时间赶赴事发现场开展事故救援和善后处置工作,并安排工作人员到省农垦总医院看望已及时送至医院检查的8名在场人员,安抚伤亡者家属。在全力开展事故救援处置的同时,张霁书记、王业天区长在事发现场就事故处置作出指示:一是全力抢救被压人员,做好死者家属和伤者安抚、生活安排及善后处理工作,避免因矛盾激化影响社会稳定。二是成立“1.15”事故处置工作指挥部,由王业天区长负责事故处置统筹协调工作,杨树坤副区长负责善后处置工作,韩涛副区长负责事故调查工作。三是公安等有关部门要立即采取强制措施,依法控制住相关责任人,积极配合事故调查处理工作。四是由区安监局牵头成立事故调查组依法开展调查处理,及时出具事故调查报告,依法对有关责任单位和个人进行严肃处理。五是由钟红霞常委负责舆情应对和引导工作,及时、客观、准确通报事故处置进展情况,防止事故负面舆情发酵。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,2017年1月16日秀英区政府成立了永秀村“1.15”一般坍塌死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)。调查组由区政府韩涛副区长任组长,区安监局、区监察局、区住建局、区城管局、区人社局、区总工会、永兴镇政府和海口市公安局秀英分局等部门组成,同时邀请海口市秀英区人民检察院和海南省建筑必威体育官方网站 协会有关专家参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议,并针对事故原因和暴露的突出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故发生地块所属单位
海 南 赛 诺 实 业 有限公司 , 统 一 社 会 信 用 代 码 :9146000074777005**,公司成立日期:2003年5月21日,公司地址:海口国家高新区狮子岭工业园*****,注册资本:壹亿圆整,法定代表人:邢青涛。经营范围:塑料薄膜、包装材料等生产、销售;房地产营销:厂房和设备租赁业务(一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2016 年 8 月 1 日与海南乾亨隆综合商贸有限公司签订场地及厂房租赁合同,将位于丘海大道南端东侧,天力达物流园以西,土地面积约 50亩及地上所有附属房产,即厂房和办公生活设施配套建筑面积约22000平方米和永秀村至丘海大道路交叉口南侧土地25亩出租。期限为16年,即从 2016年8月1日起至 2032年11月30日止(2016年8月1日至2016 年11月30日为免租期)。第1年至第2年年租金为每年500万元,以后年租金逐渐增加。
(二)事故地块承租和出租单位
海南乾亨隆综合商贸有限公司,统一社会信用代码:91460100MA5RCYC**Q,公司成立日期:2016年6月22日,公司地址:海南省海口市秀英区永兴镇永秀村委会***,注册资本:贰佰万圆整,法定代表人:陈惠钿。经营范围:汽车配件等销售,物业管理,商铺租赁,普通货运代理,仓储服务。(一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2016年8月1日与海南赛诺实业有限公司签订场地及厂房租赁合同,承租的土地、厂房位于丘海大道南端东侧,天力达物流园以西,土地面积约50亩及地上所有附属房产,即厂房和办公生活设施配套建筑面积约22000平方米和永秀村至丘海大道路交叉口南侧土地25亩。期限为16年。同年12月28 日与蔡辉明、李增加签订空地租赁合同,将位于海口市丘海大道原海南赛诺实业有限公司厂房和场地,经该公司投资扩建,部分出租给蔡辉明、李增加。具体租赁物为6号仓库西面,空地1460平方米,租赁期限为15年,即从2017年2 月15日起至2032年2月14日止。空地1460平方米租金为每月租金每平方米14.5元人民币,从2017年2月15日至2020年2月14日的租金为每月租金每平方米14.5元人民币,以后每年每平方米增值1元。(如公司完成报建手续,报建后第三年则按每平方米18.5元开始计租,未完成报建手续,则按合同价格计租)。
(三)事故涉及相关人员
1、李增加,男,35 岁,身份证号:35058319810219****,个人住址:海南海口市城西路新华陶瓷市场***,联系电话:1390756****,个人从事瓷砖批发业务;
2、蔡辉明,男,49岁,身份证号:M300351**(港澳通行证),个人住址:海南省海口市龙华区城西镇电力小区****,联系电话:1390598****,个人开办瓷砖销售店。
李增加、蔡辉明合伙于2016年12月28日与海南乾亨隆综合商贸有限公司签订空地租赁合同,租赁6号仓库西面,空地1460平方米(事故发生地块),租赁期限为15年。
3、傅加彬,男,43岁,身份证号:35058319730903****,个人住址:福建省南安市康美镇福铁村过沟 66 号,联系电话:1897684****,个人从2009年开始从事钢结构必威体育官方网站 ;2017年1月7日以包工(切割、焊接、安装)45元每平米,另外加1万元工钱负责现场管理及代买材料的形式与蔡辉明、李增加约定承包在 6号仓库西面,空地1460平方米(事故发生地块)上盖 1000平米左右,高7米的仓库的钢结构支架。1月14日完成钢结构制作。
4、罗令,男,41岁,身份证号:51302219751206****,家庭住址:四川省宣汉县黄金镇柏寨街***,现住海口龙华区椰海雅苑 ***,联系电话:1397666****,个人从事泥工包工头。以每平米130 元与蔡辉明、李增加约定承包在6号仓库西面空地的1000平方米左右的钢结构上浇筑混凝土(含钢筋)及仓库的抹灰、砌砖等。2017年1月15日组织人员在钢结构上浇筑混凝土时发生坍塌事故;
(四)事故伤亡人员
1、朱宁(死亡),男,四川省巴中市恩阳镇****,身份证号:51370119871011****,初中学历,工地混凝土工。
2、林俊冰(死亡),男,广东省揭东县****,身份
证号:44522119970626****,混凝土业务员。
3、戴运兴,男,43岁。经海南农垦医院诊断为左足第1跖骨近端、第3跖骨远端、中间楔骨及外侧楔骨骨折;可疑左足骰骨骨折。
4、冯昌文,男,46 岁。经海南农垦医院诊断为右足第1近节趾骨远段内侧及远节趾骨近段外侧骨折;右足舟骨撕脱性骨折。
二、现场勘查情况
经勘查,该项目为单层钢结构,基础为 500x500 混凝土基础,未见配置钢筋,深度不详;柱为 H 型钢柱(GZ)截面350mmx170mm;主梁为 H 型钢梁(GKL)截面 400mmx190mm;次梁为 H 型钢梁(GL)截面 250mmx12mm;屋面为压型钢板规格 9mx1m,凹槽深 50mm。已浇筑混凝土厚度为 110mm+50mm。房屋高度 7m。 倒塌现场显示部分屋面已完成混凝土浇筑。大部分基础破坏,钢柱弯折,梁较完整但节点破坏,整个屋面夷为平地。
三、事故经过
2016年8月1日,海南赛诺实业有限公司将位于丘海大道南端东侧厂房和土地使用权租赁给海南乾亨隆综合商贸有限公司(简称乾亨隆公司),12 月28日,乾亨隆公司又将其中的部分空地使用权租赁给李增加、蔡辉明,他们俩人准备在空地上盖仓库存放磁砖。之后2人合伙找来会傅加彬和罗令,由傅加彬承建钢结构、罗令负责泥工,在空地上建一个高 7 米,面积约 1000 平方米的仓库。2017年1月7日傅加彬根据李增加、蔡辉明两人的要求,叫人画了一张仓库设计草图,便由工人开始施工,1月14日钢结构施工完毕,1月15日15时 30分,罗令根据需要便叫来混凝土泵车(C48米,车牌号:琼 C73451)对钢结构仓库顶部进行混凝土浇筑,开始是以两米的宽度在仓库屋顶上浇筑出一个大的十字架,然后先后在东北和东南各打一个方块,而后在西侧打两个方块,大约总计浇筑了105个立方米,仓库顶部还有约 20个平方米未浇筑。21时许,当泵车操作员孟庆杰在东南内侧由东往西打料时,因混凝土已打完,便面朝东站在仓库项部等着下一车辆来料,此时,钢结构仓库整体由东往西坍塌,10名在仓库顶部施工人员随即坠地,而在仓库下方指挥罐车的朱宁和混凝土业务员林俊冰因事发突然未及避让被砸身亡,另一名在现场的施工人员拨打120 及119电话求助。
四、事故原因及性质
(一)事故发生的直接原因
一是根据钢结构柱网布置情况,结构整体刚度不均,西侧(倒塌侧)刚度弱于东侧;二是现场未见柱间支撑;三是节点连接构造简单,焊缝长度不足,节点刚度不足;四是屋面混凝土浇筑顺序错误,在刚度弱的一侧先浇筑混凝土,造成荷载集中且不均匀,局部失稳继而引起整体结构破坏。结论是由于施工加载不均造成钢结构平面外失稳的整体倒塌。
(二)事故发生的间接原因
1、李增加、蔡辉明合伙出资建设仓库,未依法取得建筑工程施工许可证的情况下擅自组织施工;未取得建筑工程规划许可证,未确定建筑施工企业,没有满足施工需要的施工图纸及技术资料,无法保证工程质量和安全的具体措施;未能提供经有资质的图纸审查机构审查合格的施工图设计文件,非法组织无相应资质的设计、施工承包方,是事故发生的间接原因之一。
2、钢结构设计人员兼施工负责人傅加彬没有从事建筑工程相关技术执业资格,擅自进行钢结构设计及组织施工,无法保证设计和施工安全,是事故发生的间接原因之二。
3、混凝土施工负责人罗令没有从事建筑工程相关技术执业资格,擅自组织混凝土施工作业,无法保证施工安全是事故发生的间接原因之三。
4、海南乾亨隆综合商贸有限公司将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的个人(李增加、蔡辉明),且未对承租单位的安全生产工作进行统一协调管理,是事故发生的间接原因之四。
5、海南赛诺实业有限公司将厂房和土地使用权租赁给海南乾亨隆综合商贸有限公司,未签订专门的安全管理协议或在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,且未对承租单位的安全生产统一协调、管理,是事故发生的间接原因之五。
6、秀英区城市管理行政执法局和永兴镇政府对违法建筑监管不到位是事故发生的间接原因之六。
(三)事故性质
经调查认定,永秀村“1.15”一般坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
根据调查事实,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定,对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议:
(一)海南乾亨隆综合商贸有限公司将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的个人(李增加、蔡辉明),且未对承租单位的安全生产工作进行统一协调管理,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定,建议区安监局对该公司处以人民币壹拾玖万玖仟元的行政处罚,对其法人陈惠钿处以人民币壹万玖仟元的行政处罚。
(二)海南赛诺实业有限公司将厂房和土地使用权租赁给海南乾亨隆综合商贸有限公司,未签订专门的安全管理协议或在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,且未对承租单位的安全生产统一协调、管理,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,建议区安监局对该公司处以人民币肆万玖仟元的行政处罚,对其执行总监谭煜敏处以人民币玖仟元的行政处罚。
(三)李增加、蔡辉明二人合伙出资建设仓库,未依法取得建筑工程施工许可证的情况下擅自组织施工;未取得建筑工程规划许可证,未确定建筑施工企业,没有满足施工需要的施工图纸及技术资料,无法保证工程质量和安全的具体措施;未能提供经有资质的图纸审查机构审查合格的施工图设计文件,非法组织无相应资质的设计、施工承包方,其行为违反《中华人民共和国建筑法》第七条、第八条、第六十四条和《建设工程质量管理条例》第七条、第十一条、第五十四条规定,对事故的发生负有责任,建议城管部门按相关规定进行处理,其行为涉嫌刑事犯罪,建议移交公安机关侦查。
(四)钢结构设计人员兼施工负责人傅加彬没有从事建筑工程相关技术执业资格,擅自进行钢结构设计及组织施工,其行为违反《中华人民共和国建筑法》十四条规定,对事故的发生负有责任,建议城管部门按照相关规定进行处理,其行为涉嫌刑事犯罪,建议移交公安机关侦查。
(五)混凝土施工负责人罗令没有从事建筑工程相关技术执业资格,擅自组织混凝土施工作业,其行为违反《中华人民共和国建筑法》十四条规定,对事故的发生负有责任,建议城管部门按照相关规定处理,其行为涉嫌刑事犯罪,建议移交公安机关侦查。
(六)秀英区城市管理行政执法局和永兴镇政府工作人员履行监管职责不到位,建议监察机关等部门按相关规定调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)海南乾亨隆综合商贸有限公司在将生产经营场所出租时,要注意对承租人安全条件的审查,并签定专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产职责,确保安全责任和制度的落实。
(二)海南赛诺实业有限公司将厂房和土地使用权租赁给海南乾亨隆综合商贸有限公司,要专门签订安全生产管理协议或在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,确保安全责任和制度的落实。
(三)李增加、蔡辉明要合伙建设仓库,必须依法取得建筑工程施工许可手续,并交给有资质的单位进行设计和施工。
(四)傅加彬、罗令没有从事建筑工程相关技术执业资格,不得从事建筑工程施工活动。
(五)城管执法部门和永兴镇政府要吸取事故教训,举一反三,全面开展安全生产大检查,及时发现并消除安全隐患,特别是要加大非法违法行为的打击力度,从源头上预防生产安全事故发生。
(六)住建部门要加强建筑领域安全生产宣传活动,普及安全betway必威官方网站 ,提高市民依法建设的自觉性。

 

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