2017年3月15日9时30分左右，安庆市曙光化工股份有限公司煤气化作业部煤场4#煤筒仓，发生一起煤坍塌事故，造成1人死亡。

事故发生后，安庆市曙光化工股份有限公司立即向安庆高新区管委会及市有关部门报告情况，各有关方面负责人第一时间赶赴事故现场了解情况，并指导事故善后处理工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准同意，成立了安庆市曙光化工股份有限公司“2017•3•15”煤坍塌事故调查组，由市安全监管局牵头、市监察局、市总工会、市公安局、市人社局以及高新区管委会派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

1.事故经过

2017年3月15日，当事人齐永彪参加完煤气化作业部早会后，于9:20左右回煤储运控制室对当天工作进行简单安排，随后带上对讲机、手电筒等工具，安排潘传虎（煤气化作业部操作工、叉车司机）和自己一道去4#煤筒仓处理煤炭“架桥”（煤粉末在通过料斗排出口时，煤粉末间形成拱形结构，堵塞排出口的现象）。当时在场的另一岗位人员赵晨（煤气化作业部操作工）主动拿起手电筒跟随齐永彪等人到筒仓现场，参加该项工作。9:25左右，齐永彪带上手电，经4B皮带从筒仓侧面缝隙（犁式卸料器进出口长×宽×高 450mm×450mm×450mm）钻入筒仓，冒险处理煤炭“架桥”情况，潘传虎、赵晨在筒仓外监护、配合。随后齐永彪要求仓外二人将捅煤铁棍（在筒仓外使用的专用工具，约6米长）递给他。齐永彪在仓内拿到铁棍后，开始捅捣架空的煤炭，9:36左右，煤炭开始滑落，齐永彪发现情况不妙，转身跑向筒仓出口（进入的缝隙，此情况被从缝隙中监护的潘传虎看见），但被身后坍塌的煤炭推倒，随后公司救援人员到达现场并将伤者抬到草坪上进行紧急救护，9:50左右公司救护车将伤者送往安庆宜城医院急救，经抢救无效于当日23：10多并发症死亡。

2.事故伤亡人员情况

齐永彪，男，47岁，已婚，身份证号码：340802****0834。1990年毕业于安庆市财贸干校，同年进入安庆市曙光化工厂工作。原为安庆新曙光精细化工有限公司员工，2004年开始任合成氨作业部原料班班长，从事原料、供排水基层管理工作。2014年2月，被抽调参加安庆市曙光化工股份有限公司煤制氢项目培训，作为煤水岗位技术负责人培养。2014年3月，委派其到相同煤气化装置的铜陵六国化工公司现场培训煤储运和供排水操作及管理，随后进入煤制氢项目现场熟悉情况，并参加“三查四定”工作。2015年5月，被任命为煤气化作业部副部长，分管煤水岗位。

3.事故单位情况

安庆市曙光化工股份有限公司坐落于安庆市腈北路47号，由安徽曙光化工集团股份有限公司、中国石化集团资产经营管理有限公司、安徽皖投工业投资有限公司共同投资组建，注册资本6亿元人民币。

二、事故发生原因

1.事故发生的直接原因

齐永彪违章进入煤筒仓内冒险处理煤炭“架桥”作业是造成本次事故的直接原因。

2.事故的发生的间接原因

安庆市曙光化工股份有限公司对单位员工宣传教育不到位、职工安全意识不强、职工违章违规行为没有被及时发现和制止是引发本起事故的间接原因。

三、事故性质

事故调查组调查认为：“2017•3•15”煤坍塌事故是一起因作业人员违章冒险作业而导致的安全生产责任事故。

四、事故责任者的处理意见

1.齐永彪：安庆市曙光化工股份有限公司煤气化作业部副部长，在未申请办理进入受限空间作业审批许可手续、未采取任何防护措施的情况下，违章进入煤筒仓查看、冒险处理煤炭“架桥”情况，对事故负直接及主要责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究其责任。

2.聂贤宝：安庆市曙光化工股份有限公司煤制氢生产总监兼煤气化作业部部长，对齐永彪违章违规行为没有及时发现和制止，违反了《安全生产法》第二十二条第（六）款：“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，对事故发生负一定管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）款：“发生一般事故的，处以一年年收入30%的罚款”之规定，建议对其处其个人上一年年收入30%的罚款。

3.汪晓波：安庆市曙光化工股份有限公司总经理，对齐永彪违章违规行为没有及时发现和制止，对事故发生负一定的领导责任。建议责令其向安庆高新区管委会作深刻书面检查。

4.安庆市曙光化工股份有限公司：生产作业区安全管理不严，安全防范措施没有落实到位，应承担此次事故的主体责任。根据《安全生产法》第一百零九条第（一）款：“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对安庆市曙光化工股份有限公司处以罚款20万元人民币。

五、事故整改和防范措施

1.安庆市曙光化工股份有限公司要以此次事故为教训，全面加强职工的安全教育培训，有效落实各项安全生产责任制，加强生产现场安全管理力度，坚决防止各类生产安全事故的发生。

2.各危险化学品企业在进行受限空间、动火、临时用电等特殊作业时要严格执行特殊作业审批许可手续，严格按照作业规程作业，严禁在无作业票或不规范的作业票情况下进行作业。

3.各企业要切实履行安全生产培训主体责任，把各岗位安全风险、 防范措施、避险逃生等纳入企业安全生产培训内容，进一步提高管理人员、从业人员的安全生产法律意识，杜绝违章指挥、违规操作和违反劳动纪律，杜绝“无知无畏”和有章不循。