2022年3月15日上午8时40分左右，在壹品天喜二期住宅小区建设项目建设工地发生一起生产安全事故，辽宁峰政建设有限公司工人在进行混凝土浇筑作业过程中，被混凝土泵车布料臂砸伤致死。事故造成直接经济损失122.5万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》) 等法律法规，庄河市人民政府成立由市应急局、市总工会、市公安局、市住建局、新华街道组成的壹品天喜二期住宅小区建设项目建筑工地 “3.15”一般事故调查组对事故展开调查，同时邀请市纪委监委、市检察院参与事故调查，并聘请专家参与了事故调查，事故调查组对企业落实安全生产主体责任、保护劳动者合法权益、应急响应处置等情况展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范整改措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位、车辆、项目建设、人员、合同签订的基本情况

（一）单位基本情况

1.辽宁峰政建设有限公司（以下简称峰政公司）成立于2021年4月16日，法定代表人：李震，注册地址为辽宁省大连市庄河市石城乡光明村大房身屯(政府办公楼217室),统一社会信用代码号：91210242MA111D318N，营业期限自2021年4月16日至长期，经营范围：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目总承包等。

《安全生产许可证》（辽JZ安许证字〔2021〕017581-1/1）由辽宁省住房和城乡建设厅于2021年8月20日颁发，有效期自2021年5月24日至2024年5月23日。

《建筑业企业资质证书》（D321180161）由辽宁省住房和城乡建设厅于2021年8月10日颁发，有效期至2026年5月23日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、桥梁工程专业承包叁级、隧道工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级和模板脚手架专业承包不分等级。

2.大连鑫兴混凝土有限公司（以下简称鑫兴公司）成立于2010年1月5日，法定代表人：崔仁杰，注册地：辽宁省庄河市兰店乡石灰窑村，统一社会信用代码号：91210283696048909A，营业期限三十年，经营范围是：沥青混凝土、水泥稳定土、预拌商品混凝土生产、销售等。

3.大连方圆建设监理有限公司（壹品天喜二期住宅小区建设项目监理单位，以下简称方圆公司），2001年6月4日在庄河市市场监督管理局注册成立，统一社会信用代码91210283728843158Q。住所：庄河市城关街道财政委（原工商局2B#5层01号）；法定代表人：王辉；注册资本：叁佰万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：房屋建筑工程监理、技术咨询、市政公用工程建设监理、人民防空工程建设监理，工程招标代理，工程造价咨询，工程项目管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《工程资质监理证书》（E121001906）由中华人民共和国住房和城乡建设部于2018年12月25日颁发，房屋建筑工程监理甲级，有效期至2023年12月25日。

4.大连盛峰房地产开发有限公司（以下简称盛峰公司），2010年1月14日在庄河市市场监督管理局注册成立，统一社会信用代码91210283696048714G；类型：有限责任公司；住所：辽宁省庄河市新华街道新华路三段750号；法定代表人：张进峰；注册资本：人民币捌佰万元整；营业期限：自2010年1月14日至2030年1月13日；经营范围：房地产开发、销售；物业管理（以上均凭资质证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

《房地产开发企业资质证书》（2102832017012456362）由中华人民共和国住房和城乡建设部于2020年1月14日颁发，有效期至2023年1月13日。

（二） 工程概况

2021年6月3日盛峰公司取得了由庄河市自然资源局核发的建设用地规划许可证（地字第210283202100010），项目名称为壹品天喜二期住宅小区建设项目，批准用地机关为庄河市人民政府，用地位置为庄河市小寺村，用地面积为27938平方米，土地用途为住宅用地、商业用地。盛峰公司通过直接发包的方式确定峰政公司为项目承包人。工程立项批准文号：庄发改备[2021]11号。

峰政公司于2021年9月26日获得了庄河市住房和城乡建设局颁发的“壹品天喜二期住宅小区建设项目”的《建筑工程施工许可证》（编号：210283202109240101），建设规模63102.66平方米，监理单位为大连方圆建设监理有限公司，工程于2021年9月开工。

（三）死者基本情况

任某军，男，52岁，住址：辽宁省庄河市兴达街道小河东村南苇塘屯。任某军2022年3月1日与辽宁峰政建设有限公司签订了劳动合同，合同期为无固定期限，岗位为混凝土班组力工。

（四）合同签订情况

2021年8月30日峰政公司与盛峰公司签订《建设工程施工合同》（GF-2017-0201)，承揽壹品天喜二期住宅小区建设项目施工建设。

2021年9月20日盛峰公司与方圆公司签订建设工程监理合同（GF-2012-0202)。

鑫兴公司为峰政公司的“壹品天喜二期住宅小区建设项目”提供预拌商品混凝土，双方仅有一个口头协议，未签订书面的正式供货合同。

（五）混凝土泵车情况

事故车辆为鑫兴公司家所有，为中联重科生产的60米混凝土泵车（以下简称混凝土泵车），总质量53吨，型号为：中联ZLJ5530THBK，牌照：辽BY3802，证照齐全，车检在有效期内。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年3月15日早上大约6点40分左右，鑫兴公司司机陈国军驾驶辽BY3802混凝土泵车到达壹品天喜二期住宅小区建设项目工地，按照峰政公司当日工地力工班长张德国指定的作业区域驻车，陈国军和随车操作员郭亮在完成混凝土泵车作业前期的准备工作后，开始布料作业。

鑫兴公司混凝土泵车操作员郭亮在布料臂末端附近用遥控器操作布料臂的移动，峰政公司力工任某军用手把持布料臂末端软管进行混凝土浇筑操作。峰政公司力工宋国河在距离布料臂末端软管大约2米处进行抹平作业，周围还有力工张运远、孙景洪、孙国和、闫世海、张运政进行混凝土平整作业。

当混凝土浇筑作业持续进行一个半小时左右时，约8点40分，正在运行的混凝土泵车左前支腿支撑点地面突然塌陷，使得混凝土泵车整体失稳导致布料臂倾覆，布料臂的第五和第六节坠落地面，布料臂第六节砸在手持布料软管的任某军后颈部及后背，任某军脸朝下被压倒在第六节臂架下方，事故发生。

（二）事故救援情况

在任某军附近作业的郭亮和张运远见状立即呼叫，周围人员合力抬起布料臂架，将任某军从臂架下抬出，约8点47分峰政建设现场施工员程显波拨打120急救电话并通知公司生产经理任传雄，这期间，工地安全员吴刚和王忠波赶到了事发地点。约9点左右120急救车到达事故现场，安全员王忠波随120急救车将任某军送往医院，经医院抢救无效死亡。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，峰政公司已与死者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、司法鉴定情况

2022年3月28日，庄河市公安司法鉴定中心出具《鉴定文书》（庄）公（司）鉴（法医）字[2022]051号，死亡人员鉴定意见为：死者任某军系生前钝性外力作用头面部致颅脑损伤死亡。

四、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、现场勘验、尸体检验、专家技术分析、查阅相关资料，认定本起事故是一起生产安全责任事故。

（一）直接原因

任某军违反峰政公司《混凝土工安全操作规程》中第3项“作业人员不得用肩扛，手抱输送管，应使用溜绳拖拽”要求，手持混凝土泵车末端软管进行混凝土浇筑作业时，混凝土泵车失稳倾覆，布料臂将任某军砸倒，是事故发生的直接原因。

鑫兴公司混凝土泵车操作工郭亮对于混凝土泵车停靠区域地质结构及承载能力认识不足，混凝土泵车在进行混凝土浇筑作业过程中，地耐力不足以承受泵车自身的重力与运行中产生的动载荷之和，泵车左前支腿所处地面塌陷，导致泵车失稳倾覆，布料臂从空中坠落，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因

1.峰政公司未依法落实安全生产主体责任，对建筑工地混凝土浇筑作业现场风险辨识和安全管理不到位，对现场混凝土浇筑作业人员未进行有效技术交底和安全管理，混凝土浇筑作业工人违反《混凝土工安全操作规程》中第3项“作业人员不得用肩扛，手抱输送管，应使用溜绳拖拽”要求，手持混凝土泵车末端软管进行浇筑作业；未与鑫兴公司就提供预拌商品混凝土事项签订安全管理协议，未对混凝土泵车进入施工现场前进行查验，未对泵车操作人员未进行安全技术交底。

2.鑫兴公司未依法落实安全生产主体责任，未与峰政公司就提供预拌商品混凝土事项签订安全管理协议，对进入建设工地的混凝土泵车及操作人员安全管理不到位，泵车操作人员未对峰政公司混凝土浇筑作业人员进行有效技术交底，对混凝土泵车停靠作业地面的地质结构及承载能力认识不足，泵车在作业1个多小时以后，地耐力不足以承受泵车自身的重力与运行中产生的动载荷之和而塌陷，泵车左前支腿全部沉陷入泥中，导致泵车失稳倾覆。

五、事故暴露其他问题

方圆公司，不重视安全生产工作，没有认真落实企业安全生产主体责任，项目部的监理人员未履行监理职责，事故发生当日未到施工现场进行监督检查。

六、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.峰政公司未依法落实安全生产主体责任，对建筑工地混凝土浇筑作业现场风险辨识和安全管理不到位，对现场混凝土浇筑作业人员未进行有效技术交底和安全管理，混凝土浇筑作业工人违反《混凝土工安全操作规程》中第3项“作业人员不得用肩扛，手抱输送管，应使用溜绳拖拽”要求手持混凝土泵车末端软管进行浇筑作业；未对混凝土泵车进入施工现场前进行查验，对泵车操作人员未进行安全技术交底，以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条、二十七条、三十二条和三十四条的相关规定、《安全生产法》第二十八条、四十九条的相关规定，对事故负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议庄河市应急管理局依法依规进行处理。

2.鑫兴公司未依法落实安全生产主体责任，对进入建设工地的混凝土泵车及操作人员安全管理不到位，泵车操作人员未对峰政公司混凝土浇筑作业人员进行有效技术交底，对混凝土泵车停靠作业地面的地质结构及承载能力认识不足，泵车在作业1个多小时以后，地耐力不足以承受泵车自身的重力与运行中产生的动载荷之和而塌陷，使得泵车左前支腿全部沉陷入泥中，导致泵车失稳倾覆，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）的相关规定和《安全生产法》第二十八条的相关规定，对事故负责有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议庄河市应急管理局依法依规进行处理。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.李震，峰政公司法定代表人、安全生产第一责任人，对安全生产工作不重视，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，没有认真履行《安全生产法》第二十一条生产经营单位主要负责人的职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议庄河市应急管理局依法依规进行处理。

2.崔仁杰，鑫兴公司法定代表人、安全生产第一责任人，对安全生产工作不重视，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，没有认真履行《安全生产法》第二十一条生产经营单位主要负责人的职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议庄河市应急管理局依法依规进行处理。

2.建议企业处理事故中负有责任的人员

吴德喜，峰政公司壹品天喜二期住宅小区建设项目部项目经理，全面负责壹品天喜二期住宅小区建设项目建筑工地安全生产工作，督促检查建设工地安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

吴刚，峰政公司壹品天喜二期住宅小区建设项目部安全员，具体负责责壹品天喜二期住宅小区建设项目建筑工地安全管理工作，对混凝土作业现场安全检查、管理不到位，对事故发生负有责任。

张德国，峰政公司壹品天喜二期住宅小区建设项目部力工班班长，负责力工班安全管理工作，对混凝土作业现场安全检查、管理不到位，对事故发生负有责任。

郭亮，鑫兴公司混凝土泵车操作员，对涉事混凝土泵车停靠位置地面坚实程度认识不足，泵车作业时左前支腿地面塌陷导致泵车失稳倾覆，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发[2007]29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他人员的行政处分，由事故发生单位或有主管部门实施”的规定，建议峰政公司和鑫兴公司依据公司相关规定，对本单位有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。

3.建议公安部门对相关责任人员依法依规进行处理。

（三）免于责任追究人员

任某军违反峰政公司《混凝土工安全操作规程》中第3项“作业人员不得用肩扛，手抱输送管，应使用溜绳拖拽”要求，手持混凝土泵车末端软管进行混凝土浇筑作业时，混凝土泵车失稳倾覆，被布料臂砸倒，因其在事故中死亡，故不予追究。

（四）事故暴露其他问题的处理建议

方圆公司，不重视安全生产工作，没有认真落实企业安全生产主体责任，项目部的监理人员未履行监理职责，事故发生当日未到施工现场进行监督检查。建议庄河市住房和城乡建设局依法依规进行处理。

七、事故防范的措施建议

1.峰政公司要严格落实企业安全生产主体责任，结合建设工地实际，采取有效的事故防范措施，强化对施工作业现场、车辆设备和作业人员的安全管理，加强作业风险辨识、隐患排查和安全技术交底，明确岗位安全职责，组织安全管理人员对作业现场进行经常性监督检查，督促从业人员认真履行相关安全管理制度和操作规程，杜绝违规作业等问题再次发生。

2.峰政公司要制定并落实安全教育培训计划，强化对从业人员的安全教育培训，坚持“先培训、后上岗”的原则，重点针对安全管理制度和操作规程、岗位安全风险辨识防范、遵章守纪等方面对职工进行培训，建立培训教育档案，进一步加强从业人员的安全意识和安全观念。

3.鑫兴公司要认真履行好企业安全生产的主体责任，切实把事故防范工作做实处，强化对设备车辆和操作人员的安全管理，依据JGJ33-2012《建筑机械使用安全技术规程》8.6.1“混凝土泵车应停放在平整坚实的地方，与沟槽和基坑的安全距离应符合说明书的要求。”鑫兴公司应和峰政公司对现场环境进行深入的安全技术交底，做好风险辨识和隐患治理。在地耐力不明的情况下，应安排专人监视，避免再发生此类事故。

4.方圆公司要认真履行好企业安全生产的主体责任，切实把事故防范工作做实处，加强现场监控，作业区域派专业人员监控，确保现场安全措施落实到位。

5.必威体育官方网站 主管部门和属地政府应切实履行必威体育官方网站 和属地监管职责，指导督促建筑企业履行安全生产主体责任，加强建筑施工企业的监督管理。

上述问题整改结果两个月内向事故调查组（市应急管理局）书面报告。