2014年9月2日，上海第一建筑服务有限公司在东大名路555号上海北外滩白玉兰广场项目工地发生一起坍塌生产安全事故，造成两人先后死亡，死者李传元（安徽颍上人，男，43岁）、吴友凤（安徽颍上人，男，34岁）均为该公司混凝土制品切割工。虹口区安全生产监督管理局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，并转告有关职能部门到场处置。根据《中华人民共和国安全生产法》第十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《虹口区人民政府关于授权区安全生产监督管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（虹府〔2007〕第14号）的规定，由虹口区安全生产监督管理局、上海市总工会、上海市城乡建设和管理委员会、上海市公安局虹口分局、虹口区人民检察院、虹口区监察局、提篮桥街道办事处等部门组成事故调查组立案调查。经调查，现形成事故报告如下：

一、事故发生单位和项目概况

事故单位：上海第一建筑服务有限公司（以下简称一建服务公司），注册地址：上海市崇明县长兴镇凤滨路77号，注册资本：人民币5000万元整，经营范围：房屋建筑工程总承包贰级、机电设备安装工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、消防设施工程，混凝土制品切割等。一建服务公司是具有房屋建筑工程总承包贰级、机电设备安装工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级等资质的民营企业，持有建筑施工安全生产许可证。法定代表人朱宝善，现场负责人蔡伯川。

总包单位：上海建工一建集团有限公司（以下简称一建公司），注册地址：浦东新区福山路33号25-27楼，注册资本：38000万元整，经营范围：房屋建设工程施工、市政公用建设工程施工、化工石油建设工程施工、建筑装修装饰建设工程专业施工等。一建公司是具有房屋建筑工程施工总承包特级、化工石油工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等资质的国有企业，持有建筑施工安全生产许可证。法定代表人薛永申，项目经理胡敬东。

合同关系：2012年12月20日，一建公司（甲方）与一建服务公司（乙方）签订《上海北外滩白玉兰广场裙房（CDE区范围）钻孔灌注桩余桩凿除劳务发包施工合同》。承包内容主要包括指定区域的钻孔灌注桩泛浆及试桩凿除、清空钢立柱、凿除地下连续墙泛浆、凿除（凿平）地下连续墙凸出部分等。合同总价暂定壹佰伍拾万元整，不含税金。

2013年8月5日，两家公司又续签《上海市北外滩白玉兰广场项目钢筋混凝土凿除工程分包合同》（补充2），施工由凿打方式调整为链条锯切割的方式，合同增加甲方指定区域的钢筋混凝土支撑及临时封板的切割的全过程和地下连续墙切割全过程等。合同价暂定贰仟零叁拾陆万陆仟柒佰肆拾元整。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2014年9月2日上午，一建服务公司混凝土制品切割班组工人李传元、吴友凤、吴二田在项目地下三层C2区处进行CA分隔墙北段切割施工。中午11时10分，李传元站在1.5米高的操作脚手架上打孔，吴友凤在边上整理钢丝链条锯并向北走，吴二田在西面3米远处操作链锯机。突然头顶上方一块已钻孔切割的不规则四边形混凝土临时封板坍塌，将吴友凤、李传元压在下面，吴二田因位置较远未受伤。李传元整个身体卷曲着被压在临时封板下面，从缝隙处只能看到臀部；吴友凤被压在坍落临时封板的北侧边缘，身体侧卧，脸朝西，头卡在临时封板和脚手架钢管之间，一只手伸在外面，已经昏迷。吴二田上前呼唤，吴友凤数分钟后醒来问：“我怎么了？”吴二田说：“你不要动，你被上面掉下来的石板压住了”。赶过来的其他工友拨打了报警电话，十五分钟后，消防队员到现场采用千斤顶进行营救未能顶起，总包项目部调来工地上的汽车吊，消防队员配合拉起坍落的临时封板一角，先将吴友凤救出，由救护车送上海市第一人民医院抢救。过了几分钟后又将李传元救出送医院，上海市第一人民医院诊断李传元来院已死亡。吴友凤全身多发性骨折经手术抢救无效，于9月3日因肺栓塞死亡。

现场勘查情况：事故发生地点位于项目地下三层C2区西北部，塌落混凝土临时封板为该处上方二层CA分隔墙周边临时结构，临时封板为不规则的四边形，南边长3.2米、北边长2.6米、东边宽1.9米、西边宽2.2米，厚度0.85米，整体重约12吨。地下二层混凝土临时封板东、北、西三边钻孔相互连接，上下贯通，洞面光滑，露有预埋钢筋断面；南边断面光洁，无预埋钢筋断面；CA分隔墙二层北侧等距预埋的用作拉住临时结构的三根斜拉钢筋已被切断。该混凝土临时封板下方未见其他支撑。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成两人死亡；直接经济损失约四百万元。

四、事故的原因和事故的性质

（一）事故的原因。

1、直接原因：混凝土制品切割班组组长张道全在未查看临时封板东、西、北三面已全部钻孔切割、无支撑保护的情况下，安排施工人员交叉作业，施工时临时封板坍塌，压到下方李传元、吴友凤，导致两人相继死亡。

2、间接原因：

（1）违反施工方案作业。一建服务公司混凝土制品切割班组违反拆除方案，在地下二层C2区西北部临时封板未吊运拆除及临时封板下方未搭设支撑排架的情况下，安排施工人员作业。

（2）项目施工现场安全管理不到位。一建公司对分包单位施工过程中安全工作缺乏有效管理，未能及时发现和制止施工人员违反拆除方案施工的行为。

（3）项目用工作业管理混乱。一建服务公司现场负责人蔡伯川经常不在项目现场，对施工安排及安全措施不掌握，现场作业安全管理混乱。

（4）班组安全交底不落实。一建服务公司现场负责人仅在混凝土制品切割班组施工人员进场时进行了三级安全教育，事发当天作业前未进行班组安全交底，致使施工人员不清楚现场施工的危险性。

（二）事故性质分析。

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，认定本起事故为一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、一建服务公司未能遵守国家安全生产法律法规的规定，违反《地下室临时分隔墙及临时结构拆除方案》作业，项目现场作业管理混乱，班组安全交底不落实。对该起事故负有主要责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对该单位给予行政处罚。

2、一建服务公司现场负责人蔡伯川未能有效履行项目现场安全生产职责，项目作业安全管理混乱，对该起事故负有主要责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对其给予行政处罚。

3、一建服务公司混凝土制品切割班组组长张道全在上部临时封板已钻孔切割未吊除，未查看是否留有保留部分且下方未搭设支撑排架的情况下，安排施工人员交叉作业，直接导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对其给予行政处罚。

4、一建公司项目经理胡敬东未能认真履行总承包单位项目安全管理责任，对分包单位施工过程中安全工作缺乏有效的管理，对该起事故负有管理责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对其给予行政处罚。

5、一建公司项目施工员范亮未能履行现场施工安全生产管理职责，未能及时发现和制止施工人员违规作业行为，对该起事故负有间接责任。建议虹口区安全生产监督管理局依据国家相关法律法规的规定，对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、一建服务公司应吸取事故血的教训，举一反三，认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《上海市安全生产条例》等法律法规，建立健全企业各级安全生产管理责任制和各项岗位操作规程，提高企业安全生产的主体责任意识，加强对施工过程的监督和检查，及时消除事故隐患，确保施工安全。

2、一建服务公司应切实加强对施工班组的安全教育，全面落实对项目施工人员上岗前和作业前的安全教育和施工安全技术交底工作，向施工人员告知本岗位存在的危险因素和防范措施，有效提高职工的安全意识和自我保护能力，杜绝类似事故的发生。

3、一建公司应认真吸取事故教训，切实履行项目总承包单位的安全生产管理职责，加强项目施工全过程、全方位的监督和管理，规范与分包单位施工内容的交接程序，制定有效的安全防范措施，及时发现并消除施工过程中存在的安全隐患。

调查组成员签名：

单位名称                              姓名

虹口区安全生产监督管理局

虹口区安全生产监督管理局

上海市总工会

上海市城乡建设和管理委员会

上海市公安局虹口分局

虹口区人民检察院

虹口区监察局

提篮桥街道办事处

李传元、吴友凤死亡事故调查组

2014年9月18日