2019年1月10日上午7时左右，位于扬州市邗江区西湖镇的蜀冈玫瑰园工程内墙板安装施工工地，江苏易路发建材贸易有限公司工人在作业过程中发生一起内墙板倾倒砸伤施工工人的事故，造成一人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见》（扬府发[2007]218号）、《关于明确区生产安全事故调查组成员单位的通知》（扬邗政办[2012]15号）和《邗江区突发生产安全事故应急处理办法》（扬邗政办[2013]61号）的相关规定，1月17日，邗江区政府组织由区应急管理局牵头、区住房和城乡建设局、区监察委、区公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

1、工程发包方：扬州嘉联置业发展有限公司，地址扬州市邗江北路与经圩二路交叉口，法定代表人邱祥明，注册资金7508.796万元，统一社会信用代码：91321000790890414W，经营范围：从事扬州市邗江北路与台扬路交叉口西南角地块的房地产开发经营；物业管理。

2、工程承包方：江苏易路发建材贸易有限公司，地址扬州市邗江区润扬北路幸福魔方商务中心5018，法定代表人孙爱芳，注册资金1000万元，统一社会信用代码：91321003MA1W11WL1Y，经营范围：建材、瓷砖、建筑材料、装饰材料销售；绿化工程、装饰装潢工程、广告工程设计、施工等。

3、工程配合方：江苏省江建集团有限公司，地址扬州市江都区引江路11号，法定代表人鲍玉龙，注册资金40238.85万元，统一社会信用代码：91321012608797601X，经营范围：建筑工程、港口与航道工程、水利水电工程、石油化工工程等。

二、安装工程基本情况

蜀冈玫瑰园房地产开发项目是收购原西峰玖墅项目变更而来，位于邗江北路与台扬路交叉口西南角地块，总建筑面积24.6万平方米。2018年11月16日，扬州嘉联置业发展有限公司（以下简称嘉联置业公司）将内墙板的制作安装工程直接发包给江苏易路发建材贸易有限公司（以下简称易路发公司），并签订了《蜀冈玫瑰园蒸压陶粒土内墙板制作安装施工协议》。安装工程包括28#、38#、39#、43#、44#楼栋，发生事故的是28#楼3层。

三、事故发生经过和事故救援情况

2019年1月10日早上6时左右上班后，江苏易路发建材贸易有限公司工人陈保养、曲春明、王焕波三人一组在蜀冈玫瑰园三期工地28幢302、303室的楼层安装内墙板。王焕波在一旁调拌水泥，陈保养、曲春明二人则安装302、303室卫生间的隔墙板。墙板长2.3米，宽0.6米，厚0.2米，重约280公斤。由于墙板较重，陈保养、曲春明用搭脚手架用的二根长钢管、二根短钢管搭成梯形架，用扣件将两根短钢管固定在梯形架的上下两端，梯形架顶端架靠在屋顶横梁上，拴上滑轮及电动葫芦，制成简易的起吊装置，再将要安装的墙板上半部位捆扎上钢丝缆，开动电动葫芦，将平放的墙板吊起竖立后安装到位。

当日早上7时左右，陈保养和曲春明安装第一块墙板后，接着安装第二块墙板。曲春明在隔墙的东边负责开电葫芦，陈保养在隔墙的西边安装固定。当墙板一端吊起来不久，梯形架突然倾倒，墙板及梯形架一同向西边倒去，倒下的墙板砸到陈保养头部，并将其压在下面。见状曲春明急忙喊其他工人过来把倒下的墙板抬起来，将陈保养救出来，然后打120电话，其他人将陈保养抬下楼，120急救车来到后，将陈保养送到西区市人民医院抢救。陈保养因伤势过重，经抢救无效死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：陈保养，男，46岁，工人，湖南江永县人；

事故造成直接经济损失约100万元。

五、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过对事故现场的勘察，调阅区公安分局西湖派出所对曲春明的询问笔录，查阅有关公司提供的相关资料，并分别对江苏易路发建材有限公司法定代表人孙爱芳，现场施工人员王焕波，项目经理胡旭东，江苏省江建集团有限公司法务代表柏金华、扬州嘉联置业发展有限公司副总经理张磊等人进行了调查询问，并形成询问笔录8份，拍摄事故现场照片6张。经过调查认定事故发生的原因如下：

直接原因

调查组通过对事故现场的勘察和对相关人员的询问以及调阅西湖镇公安派出所对曲春明的询问笔录认定：陈保养和曲春明在使用自制的简易起吊装置起竖内墙板时，架靠在屋顶横梁上钢管搭成的梯形架顶部发生滑移，导致梯形架顶部从横梁上滑脱，致使卷扬机失去上支点后，已被吊起的墙板及钢管梯形架一同向西面砸下，砸住了在隔墙西侧作业的陈保养头部，并将其压在下面。致使陈保养头部严重受伤，经抢救无效死亡。

间接原因

调查组通过对事故现场的勘察，对相关人员的询问，并查阅相关资料认定，蜀冈玫瑰园项目内墙板安装施工的安全管理严重不到位。

一、江苏易路发建材贸易有限公司对内墙板安装的施工现场安全监管不到位，对现场工人如何进行内墙板安装作业情况不清楚，对安装过程中存在工人使用自制的简易起吊装置安全性差等隐患不能及时发现并整改。

二、扬州嘉联置业发展有限公司作为蜀冈玫瑰园项目的的建设单位，将内墙板安装工程发包给江苏易路发建材贸易有限公司施工，属于肢解发包，造成对内墙板安装施工现场监管不到位。

综上所述，调查组认定该起事故是一起安全检查和隐患排查治理缺乏、现场安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及对责任单位和责任人的处理意见

（一）对相关责任人员处理意见

1、陈保养，江苏易路发建材贸易有限公司内墙板安装工人，安全意识淡薄，使用安全性能差的自制简易起吊装置，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任，因已死亡，建议不予追究。

2、曲春明，江苏易路发建材贸易有限公司内墙板安装工人，安全意识淡薄，使用安全性能差的自制简易起吊装置，导致事故的发生，对该起事故负有责任，建议江苏易路发建材贸易有限公司按照企业规章制度对其进行处理，并将处理结果报邗江区应急管理局备案。

3、孙爱芳，江苏易路发建材贸易有限公司法定代表人，未依法履行好安全生产管理职责，对内墙板安装施工现场作业督促、检查、指导不力，不能及时排除事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议邗江区应急管理局对江苏易路发建材贸易有限公司法定代表人孙爱芳进行处罚。

4、胡旭东，江苏易路发建材贸易有限公司蜀冈玫瑰园内墙板安装项目经理，对该项目的作业现场安全管理不到位，隐患排查治理不力，未能及时消除安全隐患，对事故的发生负有责任。建议江苏易路发建材贸易有限公司按照企业规章制度对其进行处理，并将处理结果报邗江区应急管理局备案。

（二）对有关事故责任单位的处理意见

1、江苏易路发建材贸易有限公司，对蜀冈玫瑰园蒸压陶粒土内墙板安装施工作业现场安全管理不到位，对施工现场作业过程中存在的隐患不能及时发现和排查整改，造成事故的发生。违反了《安全生产法》第四十三条的规定，对该起事故的发生负有安全生产主体责任。根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议邗江区应急管理局对江苏易路发建材贸易有限公司进行处罚。

2、扬州嘉联置业发展有限公司，将蜀冈玫瑰园三期内墙板安装工程肢解发包给江苏易路发建材贸易有限公司，造成监管缺失，对事故发生负有责任。建议邗江区住房和城乡建设局对扬州嘉联置业发展有限公司进行处理。

七、事故防范和整改措施

1、江苏易路发建材贸易有限公司主要负责人要吸取教训，认真学习落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，依法履行企业安全生产管理职责，认真开展对施工项目的安全管理和安全检查，采取有效措施，着力进行安全隐患排查和治理，及时消除安全隐患，防范生产安全事故的再次发生。

2、扬州嘉联置业发展有限公司主要负责人要认真学习《建筑法》等法律法规，依法依规进行工程发包活动。要切实加强对分包单位的安全监管，落实安全责任，确保建设项目安全。

3、西湖镇人民政府，要加强对辖区内建设项目的安全监管，依法依规落实建设单位安全生产管理责任，加强对辖区内建设项目的安全监管、监察。督促检查建设、施工单位将安全生产主体责任落实到实处。深入开展隐患排查治理，及时消除安全隐患，确保建设项目生产安全。

二〇一九年四月十日