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灯塔市铧荣白灰有限公司“3•14”一般坍塌事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年09月25日

2021年3月14日11点30分左右,灯塔市铧荣白灰有限公司发生一起坍塌事故,造成1人死亡、直接经济损失约202万元。

事故发生后,灯塔市政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《辽宁省安全生产条例》规定,成立了由灯塔市应急管理局、灯塔市公安局、灯塔市总工会和铧子镇政府组成的联合调查组(以下简称调查组),并邀请灯塔市司法局参加,调查组聘请有关专家参加了事发现场的勘查、事故原因的调查和分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下:

一、事故单位概况

1、事故单位基本概况

灯塔市铧荣白灰有限公司位于灯塔市铧子镇荣官村,成立于2013年01月30日,法定代表人:贾永奎,企业类型为有限责任公司。职工人数:14人 年产量:8万吨。 经营范围:包括白灰、碎石、石灰石销售;建筑石料用灰岩露天开采;石灰石开采;石灰制造。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。注册资本人民币500万人民币。采矿许可证,证号:C2110812009067120025788。有效期限:2018年1月1日至2023年6月1日。安全生产许可证,编号:(辽)FM安许证字【2019】YK0243831号。有效期限:2019年9月23日至2022年9月22日。

2、现场勘查情况

事故现场位于灯塔市铧荣白灰有限公司采石场西南侧的采场底部,距采场西侧顶部垂直高差约41m。

事发现场挖掘机距采场西侧边坡9m,距南侧边坡7m。

挖掘机所在位置西侧边坡有两个阶段,上部阶段高10m,坡面角62°,平台宽4m。下部阶段高31m,坡面角81°。

西部边坡下阶段顶部岩石破碎,局部有伞檐(俗称“鹅头”)。

挖掘机所在位置南侧边坡有两个阶段,上部阶段高7.5mm,坡面角63°,平台宽6m,下部阶段高7m,坡面角60°。

事发日爆破作业区域距事故地点约120m。

二、事故发生的经过及救援情况

经调查,2021年3月14日早6点,采石场挖掘机司机刘洋(男、29岁)、王东升到公司正常上班,分别开挖掘机到采石场下部作业,刘洋在采石场西南侧负责装料,运输车司机苏毅负责运料,王东升在采石场西北侧负责破碎大块(两台挖掘机相距115m)。接近上午10点,负责爆破作业的爆破公司来到矿山要进行爆破作业,刘洋和王东升分别将挖掘机开离出作业地点到地表爆破影响范围之外进行避炮。中午11点作业人员统一在食堂吃饭,吃完饭后刘洋、王东升没有等排险工孙忠福进行排险,违反公司规定擅自把挖掘机开到原来的作业地点进行原来作业(仍然是刘洋在采石场西南侧负责装料,运输车司机苏毅负责运料,王东升在采石场西北侧负责破碎大块)。11点30分左右,刘洋作业地点上方的岩石冒落砸到运输车驾驶室,驾驶室除驾驶员上方之外几乎都被砸瘪了,玻璃全部震碎,车辆四周尘土飞扬,苏毅急忙从破碎的玻璃窗口爬出,跑到安全地点躲避。与此同时在另一个作业地点的挖掘机司机王东升在作业过程中发现四周起了很大的尘土,看不见东西,等尘土散尽后王东升下车往刘洋工作的作业地点走,发现运输车驾驶室被砸瘪了,并马上给厂长王义打电话汇报此事。王义接到电话后马上拨打了120急救电话。这时采石场其他工人孙忠福、姜军等也赶到了现场,大家一起往刘洋驾驶的挖掘机方向走,在距离挖掘机10m左右,发现钩机司机刘洋在驾驶室座位上耷拉脑袋,有血液从鼻子、嘴角流出来。120急救车到了以后,孙忠福等工人和医生把刘洋从钩机抬出来,经120医生确认刘洋已经死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

1、事故地点上部浮石、伞檐受爆破震动影响失去平衡冒落。事故发生地西部边坡下阶段顶部岩石破碎,局部有伞檐(俗称“鹅头”),在爆破震动影响下,平衡力受到破坏,装料作业过程中物料与运输车辆碰撞产生的轻微震动加重了平衡力的破坏,使顶部的伞檐、破碎岩石冒落,是造成这起事故的直接原因之一。

2、刘洋作为挖掘机司机,在采场爆破作业后没有专业人员进行隐患排查、治理的情况下,违反公司规定冒险进入作业区域进行装料作业,开始进行装料作业前也没有对作业地点的周边安全状况进行安全检查、确认,是造成这起事故的直接原因之一。

(二)间接原因

1、灯塔市铧荣白灰有限公司不重视安全生产工作,没有按照设计要求组织生产,没有按照设计要求进行自上而下阶梯式开采,造成事故现场形成伞檐严重的安全隐患。是造成这起事故的间接原因之一。

2、灯塔市铧荣白灰有限公司对职工的安全教育和培训不到位,规章制度落实不到位,作业人员安全意识薄弱,自我保护意识差,忽视安全,未严格执行公司操作规程,就盲目作业,是造成这起事故的间接原因之一。

3、事发当天放炮以后,灯塔市铧荣白灰有限公司没有及时安排排险作业人员对爆破影响范围内的场所进行隐患排查、治理,没有及时排除现场作业隐患,致使刘洋违章作业行为的发生,是造成这起事故的间接原因之一。

四、事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任者和责任单位的处理建议

1、刘洋,灯塔市铧荣白灰有限公司挖掘机司机。在采场爆破作业后没有专业人员进行隐患排查、治理的情况下进入作业区域进行装料作业,开始进行装料作业前也没有对作业地点的周边安全状况进行安全检查、确认,技术素质低下,安全意识淡薄。对该起事故负有一定责任。因其在事故中已死亡,故不再追究责任。

2、王义,灯塔市铧荣白灰有限公司厂长。负责全厂的安全生产工作,没有将本厂的规章制度及操作规程贯彻到位,对工人的安全教育不到位,工作安排上有漏洞,日常管理混乱。没有按照设计要求组织生产,没有按照设计要求进行自上而下阶梯式开采,造成事故现场形成严重的安全隐患,事发当天没有安排排险作业人员进行作业区域爆破后的现场排险。对该起事故负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十二条规定。建议司法机关依据相关法律追究其刑事责任。

3、贾勇奎,灯塔市铧荣白灰有限公司法人。负责厂内全面工作,对安全生产工作不重视,对公司安全管理不到位,没有组织建立健全监护岗位安全生产责任制和作业规程,对公司职工安全教育培训不到位,对公司管理人员管理不严,违反了《安全生产法》第十八条(一)、(二)、(五)项规定,对该起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条规定,给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、灯塔市铧荣白灰有限公司不按设计开采,对从业人员进行安全生产教育培训不到位,规章制度落实不到位,现场管理不到位,导致工人违章作业,违反了《安全生产法》第二十五条、四十一条规定,对该起事故负有一定责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,给予其30万元罚款的行政处罚。

5、董克东,灯塔市铧子镇政府安监站安检员,负责铧子地区企业安全检查管理工作,对灯塔市铧荣白灰有限公司现场检查时没能及时发现事故隐患,作业现场存在危险情况时没能及时对企业下达整改指令及相关检查记录,管理不到位,对该起事故负有管理责任,建议铧子镇人民政府予以辞退,并将处理结果上报灯塔市安委会办公室。

六、事故防范措施

1、灯塔市铧荣白灰有限公司要加强对干部职工的安全教育培训,培训内容要注重针对性,做到有的放矢。通过分阶段、分步骤、递进式培训,提高职工的安全意识和作业技能,增强工人作业的责任心,全面提高职工队伍的安全素质。

2、灯塔市铧荣白灰有限公司必须认真吸取本次事故的教训,按照设计进行组织开采,在每次爆破作业后要安排专人对爆破影响范围内的露天边坡进行排查,排查要全面彻底,不留死角。作业人员进入爆破影响范围内进行作业前,要对周边环境进行安全确认,发现还存在威胁安全生产的因素时,要通知现场负责人重新进行治理。

3、灯塔市铧荣白灰有限公司要全面落实企业安全生产主体责任和“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,加强作业现场安全监督管理,加强安全事故隐患排查。通过事故现场分析会、报告会,对职工进行事故教训教育,使职工从血的事实中吸取教训,对事故提高警觉,明确违规组织生产、违章作业与事故之间的因果关系,克服侥幸心理和麻痹思想。

灯塔市铧荣白灰有限公“3·14”一般坍塌事故调查组

2021年6月24日

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