2022年12月11日19时许，山东军辉建设集团有限公司在位于坝镇大转盘的供水管道抢修作业过程中，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）的要求，经巢湖市人民政府授权，成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、市公安局、市总工会、市住建局、市水务局和坝镇人民政府为成员单位的巢湖市山东军辉建设集团有限公司“12.11”坍塌事故调查组，并邀请市检察院列席事故调查组会议。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

工程名称：巢湖市乡镇供水2021-2022年零星维修、改造工程。

工程地点：巢湖市各乡镇（按单项工程地址），本次事发工程地点为坝镇街道（原巢湖市青山水业有限公司管网抢修）。

工程范围：（1）供水设施维修：供水管道（市政管道、小区管道、立管、泵房进出水管等）及各类附属设施（水表、消火栓）、附属工程（路面窨井、表箱等）零星维修工程，老旧管道、水表及表箱等改造工程，根据需要安排的零星用工；（2）基建维修改造：已接管乡镇水厂取水设施、泵站及厂区基建维修和改造；（3）设备维修改造：已接管乡镇水厂取水设施、泵站及厂区机电设备维修维保等单个预算金额不超出30万元的项目，具体以任务单为准。工作内容包含施工项目管理、工程施工及验收，相关资料整理、费用结算。

工程工期：开始工作日期为：2021年4月1日；结束工作日期为：2023年3月31日。计划工期：730日历天。工程估算价：500万元/两年。

（二）事故相关单位情况

1.产权单位。巢湖市乡村振兴投资有限责任公司（以下简称：乡村振兴公司），地址：安徽省巢湖市青年路5号，法定代表人：朱立平，注册资本：32000万人民币，成立日期：2010年08月20日。

2.业主单位。巢湖市水业有限公司（以下简称：巢湖水业），地址：安徽省巢湖市东风西路西苑小区7号，法定代表人：张有兵，注册资本：7426万人民币，成立日期：2006年04月11日。

3.定点施工单位。山东军辉建设集团有限公司（以下简称：山东军辉），地址：山东省泰安市肥城市仪阳工业园区，法定代表人：李军英，注册资本：50000万人民币，成立日期：2004年09月06日。

安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2020〕090865-02；许可范围：建筑施工；有效期至2023年05月29日。

建筑业企业资质证书编号：D237063660；许可范围：市政公用工程施工总承包壹级；有效期至2023年12月31日。

（三）事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市坝镇大转盘处。转盘西南角有一开挖的基坑，基坑外围竖有“供水抢修 注意安全”的警示牌。基坑上口长4.9米、宽3.0米、深3.2米，基坑边坡基本垂直，未见支护系统。基坑底部有积水，四周堆置有土方，基坑内东北角有土层坍塌痕迹。

事发当天，多云，温度0℃至8℃，东北风3级。

（四）相关单位安全管理情况

1.乡村振兴公司。2020年12月29日，经巢湖市人民政府与合肥供水集团有限公司协商，乡村振兴公司与巢湖水业签订了《委托经营管理协议》，利用巢湖水业经营管理和技术优势，乡村振兴公司将收购的原巢湖市青山水业有限公司（既事发自来水厂，已注销。以下简称：青山水业）资产使用权委托巢湖水业生产经营。委托经营范围包括青山水业的自来水生产、供应、服务等日常经营管理，供水设施的维护、改造，机电设备、管网、库存物资等企业资产管理保护。委托经营期限自2020年12月29日起至2023年12月28日止。

2.巢湖水业。2021年3月9日，巢湖水业通过公开招标的方式确定了四家“巢湖市乡镇供水2021-2022年零星维修、改造工程”定点施工单位，山东军辉是其中一家，负责青山水业的零星维修、改造工程施工任务。2021年4月1日，巢湖水业与山东军辉签订了《供水工程承包合同》。期限自2021年4月1日起至2023年3月31日止。合同明确了双方的权利和义务，以及在施工过程中的安全管理职责和安全责任。

3.山东军辉。由于该工程属于零星维修、改造工程，因此山东军辉未在坝镇设立项目部，只任命贺伟俊为项目专职安全管理人员，负责该项目的安全管理工作。

项目中标后，山东军辉安徽片区商务负责人田灏经人介绍，与卫安龙（男，33岁，巢湖人，自由职业）口头约定，由卫安龙带班组具体实施柘皋片区、坝镇片区的供水管道零星维修工程，山东军辉按工程量与卫安龙据实结算。卫安龙接到工程后，又将坝镇片区的供水管道零星维修、改造工程转包给胡浩（男，50岁，巢湖市人，项目施工实际负责人），并签订工程施工委托书，由胡浩带领班组对坝镇片区的损坏的供水管道进行抢维修和日常维护。

山东军辉制定了各项安全生产规章制度、安全生产责任制、安全技术操作规程，制定了年度安全生产教育培训计划和生产安全事故应急救援预案等制度方案。为零星维修、改造工程设置了现场围挡和安全警示标志牌，为作业人员配备了安全帽、反光背心、手套等个体劳动防护用品，也对作业人员进行了口头安全教育培训。

但山东军辉未严格履行企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位，事发时贺伟俊、胡浩均未在现场履行职责；安全生产教育和培训流于形式，仅对作业人员进行了口头安全教育，导致从业人员不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，不清楚自身在安全生产方面的权利和义务，不了解事故应急处理措施；在危险性较大的分部分项工程开工前，未编制基坑开挖施工组织设计和相应的专项施工方案；未组织施工前的安全技术交底；对施工现场的风险辨识不到位，未对挖好的基坑采取相应的安全防护措施；施工监测和安全巡视不到位，隐患排查不彻底，未能及时消除生产安全事故隐患。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年12月11日，坝镇大转盘处供水管道发生损坏。下午16时许，山东军辉项目施工班组长王春生安排沈**（死者）、朱宗武、王业松三人下漏水点处开挖的基坑进行抢修，安排基坑上的两名工人负责传递工具和材料等。抢修至19时许，当基坑下面工人对管道进行热熔焊时，基坑北侧的边坡突然坍塌，坍塌的土石砸中沈**的后背，沈**往前一趴，倒在一旁，土石掩埋至其大腿处，朱宗武则被土石全部掩埋，王业松在坍塌时躲到一旁，未被掩埋。

（二）应急救援情况

事故发生后，王春生立即和基坑上的工人下到基坑底部进行救援，并拨打120。救援人员通过手扒土的方式将朱宗武和沈**依次扒出。救出二人后，两人均有意识，沈**当时还能应答。后两人均由合肥市第八人民医院的急救车送往医院。经医院检查，朱宗武为骨折，沈**则被送进重症监护室抢救。至21点45分，医院宣布沈**因外伤性休克医治无效死亡。

接到事故报告后，市应急局、市公安局、市住建局、市水务局、坝镇政府相关负责人先后赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。

2023年1月5日，山东军辉、胡浩与死者家属达成赔偿协议书，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

沈**，男，汉族，59岁，安徽省巢湖市人，事发时系山东军辉项目施工队作业人员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约170万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

山东军辉未对开挖的基坑采取相应的安全防护措施，在基坑边坡未进行合理放坡也未采取边坡支护的情况下，安排人员进入基坑底部作业。同时基坑底部受水浸泡、作业人员在基坑边坡底部进行掏挖，导致边坡失稳坍塌，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山东军辉。山东军辉将巢湖市乡镇供水零星维修、改造工程违法分包给个人；未严格履行企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位，事发时项目专职安全管理人员、施工队负责人均未在现场履行职责；安全生产教育和培训流于形式，仅对作业人员进行了口头安全教育，导致从业人员不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，不清楚自身在安全生产方面的权利和义务，不了解事故应急处理措施；在危险性较大的分部分项工程开工前，未编制基坑开挖施工组织设计和相应的专项施工方案；未组织施工前的安全技术交底；对施工现场的风险辨识不到位，未对挖好的基坑采取相应的安全防护措施；施工监测和安全巡视不到位，隐患排查不彻底，未能及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，巢湖市山东军辉建设集团有限公司“12.11”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

沈**安全意识淡薄，忽视作业安全，在基坑缺乏安全防护措施的情况下进入基坑作业，在基坑边坡底部进行掏挖，导致边坡失稳坍塌击中沈**，致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.李军英，山东军辉法定代表人，全面负责公司安全生产工作。李军英未严格履行企业主要负责人安全职责，未落实本单位全员安全生产责任制；未按规定实施本单位安全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

2.贺伟俊，山东军辉项目专职安全员，负责项目施工现场安全生产工作。贺伟俊未履行安全生产责任，未按规定开展本单位安全生产教育和培训并如实记录；未在现场对危大工程施工实施情况进行监督，未能及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

3.胡浩，山东军辉施工队负责人，全面负责施工队工作。胡浩未履行安全生产责任，未在危大工程施工现场履职，未能及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.山东军辉。山东军辉将建筑工程违法分包给个人，违反《中华人民共和国建筑法》第二十九条和《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第六条的规定；专职安全管理人员、施工队负责人均未在现场履行职责，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第一款、第二款的规定；未按规定开展从业人员的安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定；未编制基坑开挖施工组织设计和相应的专项施工方案，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定；未组织施工前的安全技术交底，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定；对施工现场的风险辨识不到位，未对挖好的基坑采取相应的安全防护措施，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款的规定；对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）山东军辉。要深刻汲取事故教训，加强对项目分包单位相关资质证件的审查，杜绝再次发生建筑工程非法分包的情况。严格落实企业安全生产主体责任，全面落实全员安全生产责任制。要依法依规开展从业人员安全教育培训以及施工前的安全技术交底工作，要保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。在危险性较大的分部分项工程开工前，规范编制施工组织设计和相应的专项施工方案。要建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对施工现场风险进行全面辨识，应根据各项目的现场情况采取必要的安全防护措施，保证安全生产条件符合国家标准或者必威体育官方网站 标准。加强作业现场的安全检查工作，在安全生产条件不达标的情况下严禁冒险施工，在进行危大工程施工时必须安排专门的安全管理人员进行现场监督。加大从业人员违章操作的处罚力度，及时消除各类事故隐患，严防事故再次发生。

（二）巢湖水业。要加强对发包项目的安全管理，严格落实建设单位的安全生产管理职责，及时全面的向施工单位提供有关资料、图纸等，并保证资料的真实性、准确性和完整性。督促施工单位落实安全管理责任;要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

（三）属地政府和相关必威体育官方网站 主管部门。要深入学习习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示精神，始终把人民至上、生命至上的理念放在首要位置。要认真吸取事故教训，举一反三，履职尽责，提高思想意识，全面落实属地和必威体育官方网站 安全生产监管责任。要加大对项目的监管力度，特别是对零星维修、改造工程等非常规项目的巡查力度，要督促企业及时报备相关施工情况，要确认安全生产条件符合标准后方可允许开工；加大违规处罚力度，督促企业构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制体系建设，提升企业安全管理水平，坚决遏制各类事故的发生，确保辖区建设施工领域安全生产形势稳定向好。

巢湖市山东军辉建设集团有限公司

“12.11”坍塌事故调查组