2020年6月27日15时40分左右，位于裕安区城南镇境内的六安市坤宇新型建材有限公司发生一起设备坍塌事故，造成1人死亡，3人受伤（其中重伤1人），目前已造成直接经济损失146万元。

2020年6月28日，市安委会对此起事故进行挂牌督办。2020年6月28日，区政府依法成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会等部门派员参加的事故调查组，并聘请安徽省应急管理科学研究院3名专家对事故原因进行分析。调查组通过勘察事故现场，询问相关当事人，查阅相关资料，对事故原因和责任进行认真分析，现将调查结果报告如下：

一、事故相关单位概述

（一）六安市坤宇新型建材有限公司，成立日期：2019年6月12日；统一社会信用代码：91341503MA2TTB240L（1-1）；法定代表人：王**；注册资本：陆仟万圆整;地址:安徽省六安市裕安区城南镇四望山村；经营范围：建材销售；环保砖、瓷砖、大理石、水泥、建材制品生产、销售；建筑垃圾再生利用；河道清淤。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）莱芜市三发环保设备有限公司,成立日期：2017年9月20日；统一社会信用代码：91371202MA3EKHEH9W；法定代表人：吕**；注册资本：壹佰万元整；地址：山东省莱芜市莱城万福南路68号；经营范围：污水处理技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；污水处理设备生产、销售（国家产业政策限制和禁止的项目除外）；污水处理药剂的销售；机电产品、环境检测设备、仪器仪表、电脑配件、自动化设备销售、维修与保养；网架设计、安装；污水处理工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故设备安装及合同约定情况

1. 2020年4月20日，六安市坤宇新型建材有限公司与莱芜市三发环保设备有限公司签订了关于浓缩桶的制作及安装、浓缩桶罐身的上下管的《工程安装合同书》，合同约定：莱芜市三发环保设备有限公司负责浓缩桶图纸出具(实际未出具)和制作安装；浓缩桶制作安装所需材料由六安市坤宇新型建材有限公司供应。

2. 2020年4月22日，吕**组织王**、吕**、谢**、邱**开始制作安装浓缩桶，2020年5月23日前后制作安装完成（无交付手续）。所制作的浓缩桶位于机制砂车间东部，共2个，南北并列分布，为钢结构，坍塌的浓缩桶位于北侧（如下图）。

（示意图）

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过及救援过程

2020年6月27日下午，六安市坤宇新型建材有限公司机制砂车间内，工人申**、申*江、宋**、谢**、张**5人在进行试生产作业，约15时40分，位于车间东部北侧的浓缩桶突然坍塌，并将压滤机平台带倒，事故导致位于坍塌浓缩桶下方的申**被泥浆掩埋，位于压滤机平台上的申*江、宋**、张**3人随平台坠地，位于坍塌浓缩桶上部投料平台的谢**跌落至浓缩桶内后随泥浆冲至地面。

事故发生后谢**和申*江自行离开事故现场，宋**被现场人员救出，谢**、申*江、宋**3人于16时20分左右被送往医院救治；17时左右，申**被赶来救援的消防人员救出，经120救护人员确认申**已现场死亡，张**在此次事故中未受伤。

（二）事故伤亡人员情况

1.申**，男，28岁，户籍地：河南省卫辉市安都乡大双村，身份证号码：410781********6518；事故中死亡。

2.宋**，男，24岁，户籍地：河南省卫辉市太公泉镇西寺庄村，身份证号码：410781********7019；事故中受伤（重伤）。

3.谢**，男，32岁，户籍地：广东省揭东县玉滘镇凤美村，身份证号码：445221********623X；事故中受伤。

4.申*江，男，29岁，户籍地：河南省卫辉市安都乡大双村，身份证号码：410781********6539；事故中受伤。

（三）事故现场情况

经事故现场勘察，坍塌浓缩桶柱脚底板与支撑柱通过焊接连接，支撑柱柱脚底板与混凝土基础未设置预埋件，仅在柱脚底板焊接普通螺纹钢，螺纹钢埋入混凝土内固定。事故发生后浓缩桶支撑柱柱脚底板焊接的螺纹钢发生断裂，支撑柱与桶体的连接处焊缝有未焊透现象，焊接强度不满足施工要求。

（现场图）

（四）事故善后处理

事故发生后，六安市坤宇新型建材有限公司与死者家属签订了赔偿协议。3名伤者在医院得到救治。

三、事故的原因及性质

（一）事故直接原因

经专家分析，浓缩桶安装工程未经专业设计，承重部件的承载能力未按规定进行计算，其材料、结构等选择不当，螺纹钢锚栓强度无法满足浓缩桶承载能力极限状态要求，是此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.六安市坤宇新型建材有限公司，作为该工程安装发包方，将该工程安装项目发包给不具有相应资质等级的单位;现场管理和人员管理混乱，未委托有资质的单位对浓缩桶建设进行设计；项目建设未履行安全设施“三同时”程序。

2.莱芜市三发环保设备有限公司，作为该工程安装承包方，无钢结构工程施工资质，无施工组织和专项施工方案；特种作业人员无证上岗；无安全生产规章制度和操作规程；无专职或者兼职安全生产管理人员；未有效开展安全生产教育和培训；未按《工程安装合同书》中的约定出具设计图纸。

3.六安市坤宇新型建材有限公司法定代表人王**，作为企业安全生产第一责任人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

4.莱芜市三发环保设备有限公司法定代表人吕**，作为企业安全生产第一责任人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

5.城南镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，属地安全监管不到位，对六安市坤宇新型建材有限公司监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，城南镇“2020.6.27”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.王**,作为六安市坤宇新型建材有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项1之规定，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项2之规定，建议给予王**处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.吕**，作为莱芜市三发环保设备有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议给予吕**处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.六安市坤宇新型建材有限公司，作为该工程安装发包方，将该工程安装项目发包给不具有相应资质等级的单位;现场管理和人员管理混乱，未委托有资质的单位对浓缩桶建设进行设计；项目建设未履行安全设施“三同时”程序。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第七条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予六安市坤宇新型建材有限公司处以人民币25万元罚款。

2.莱芜市三发环保设备有限公司，作为该工程安装承包方，无钢结构工程施工资质，无施工组织和专项施工方案；特种作业人员无证上岗；无安全生产规章制度和操作规程；无专职或者兼职安全生产管理人员；未有效开展安全生产教

育和培训；未按《工程安装合同书》中的约定出具设计图纸。

其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款‍、《钢结构工程施工规范》第3.0.1条和第3.0.2条、《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第二款、第二十五条第一款和第四款、第二十七条第一款之规定，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予莱芜市三发环保设备有限公司处以人民币25万元罚款。

3.城南镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，未能有效履行属地监管责任，对此起事故的发生负有监管责任，建议责成城南镇政府向区政府作出书面检查。

五、事故主要教训

此次事故造成1人死亡，3人受伤，教训深刻，主要表现在事故相关单位安全生产主体责任不落实。发包单位将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位；承包单位不具备相应资质承包生产经营项目。同时属地政府属地管理责任落实不到位，安全生产隐患排查治理不全面。

六、事故防范措施建议

（一）六安市坤宇新型建材有限公司，要深刻吸取事故教训，不得将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位或个人；要加强现场管理和人员管理，认真履行安全生产主体责任，提升事故防范能力。

（二）莱芜市三发环保设备有限公司，要举一反三，在承接钢结构施工工程前，要取得相应的钢结构工程施工资质，杜绝特种作业人员无证上岗，防止类似事故再次发生。

（三）城南镇政府，要切实履行属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，预防和减少各类事故的发生。