2019年5月11日（星期六）上午11:13左右，仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程施工过程中发生滑坡坍塌，造成一名砌砖工受伤致死亡。事故发生后，市政府安委会向仙游县人民政府下发《一般生产安全事故查处挂牌督查办通知单》（莆安事故[2019]5号）。县应急管理局立即组织人员进行初查，并将初查情况报县政府。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国监察法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局局长陆进贵任组长，县公安局副局长林新为副组长，县公安局、总工会、住建局、应急局有关人员等组成的仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程“5.11”事故联合调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县纪委监委派员参与事故调查工作。

事故调查组下设综合组、技术组、责任追究组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程位于仙游县鲤南片区纪念碑北侧，是个市政雨污水工程，道路工程全程364.207M，地下内埋有DN800和DN500的雨水管道、DN300污水管道。其中，雨水管道主要用于转输上游雨水和收集沿线地块雨水及路面雨水，雨水由西南向东北排放，排入木兰溪；污水管道主要用于转输上游污水和收集沿线地块污水，污水由西南向东北排放，排入现状污水系统。工程道路上每间距25--50M以及道路交叉口均有设置雨水口，主要用于收集雨污水。仙游县仙港工业园开发区管理委员会（以下简称仙港管委会）根据建设部令第86号《建设工程监理范围和规模标准规定》有关规定并经党政联席会议研究未需聘用监理单位，按程序招邀施工企业，最后中标企业是福建大西岸建设工程有限公司，工程签约合同价：79.1142万元，施工工期为60天。仙港管委会对该项目以仙游县城南新区开发总公司的名义发包，并签定《仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程施工合同》，建设单位：仙港管委会，施工单位：福建大西岸建设工程有限公司，项目开工日期：2019年4月10日。

（二）施工单位概况

福建大西岸建设工程有限公司（以下简称大西岸公司）成立于2009年6月4日，《营业执照》统一社会信用代码：91350322689370166G，公司类型：有限责任公司，住所：仙游县鲤南镇西埔村三郊路9号，法定代表人：李德存，营业期限：2009年06月04日至2029年06月03日。2016年04月07日，莆田市住房和城乡建设局对该企业审批发放《建筑业企业资质证书》，资质证书编号：D335024647，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等，证书有效期：至2021年06月30日。2018年8月2日，莆田市住房和城乡建设局对该企业审批发放《安全生产许可证》，资质证书编号：（闽）JZ安许证字[2018]PT0165-1，许可范围：建筑施工，证书有效期：自2018年8月2日至2021年8月1日。

（三）日常管理概况

1、大西岸公司

大西岸公司建立了安全生产管理机构，配备了有效资质的李德存、李楚燕等专职安全员；制定了公司总经理、项目经理等岗位责任制度，安全生产检查、技术交底、教育培训、聘用人员管理等规章制度，工人和机械设备作业等安全操作规程；编制了《生产安全事故应急救援预案》；实行工程施工项目负责制；项目负责人负责工程施工现场指挥、日常管理、招聘临时工、安全教育培训。大西岸公司指派张金龙为施工仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程的项目负责人，李楚燕既是大西岸公司总经理也是该项目的安全员。4月10日，鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程开工。施工过程中，仙港管委会有关人员到施工现场检查1次，发现了安全隐患，大西岸公司能落实整改并反馈。事故发生后，总经理李楚燕到该施工现场检查，完善安全设施。存在问题：鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程在施工过程中，总经理兼安全员未全面深入对该项目工程进行隐患排查；项目管理存在漏洞，比如：未对从业人员进行岗前培训，未向作业人员提供符合国家标准或必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，未按规定进行安全技术交底；工程施工现场管理项目负责人张金龙未持证上岗。

2、仙港管委会    今年以来，仙港管委会安全生产纳入领导班子及其成员职责清单，明确领导班子中排位第一位的副书记分管安全生产工作，及时调整充实辖区内安全生产委员会及专项整治领导小组成员；召开安全生产党政联席会议4次、班子扩大会议4次、专题会议3次，转达上级有关会议和文件精神，结合实际部署工作；下发隐患排查治理实施方案、在建工程隐患排查专项整治方案等文件8份；仙港管委会主要领导和分管领导先后组织召开管委会第一季度、第二季度防范重特大安全事故工作会议；1-6月份，仙港管委会郑元忠在春节、“五一”、两会等前后带队检查8次，做到每月带队检查1次以上；陈洪才分管安全生产、项目（含市政工程、房屋建设）等工作，前后带队检查市政工程施工、房屋建设施工现场67次，做到每月检查2次以上。

仙港管委会工作分工和《鲤南镇人民政府、仙港管委会关于调整充实鲤南辖区安全生产委员会及二十三个专项整治领导小组成员名单的通知》，明确市政工程建设安全管理由建设股负责。建设股股长李东友、副股长朱鹏航根据建设股的工作分工和工作需要，他们负责监督检查市政工程项目安全生产，对照《合同书》和《施工图设计文件》，检查市政工程施工进度、施工质量和督促施工单位落实隐患整改。对市政工程总价100万元以上的大项目，会同监理单位检查、督促施工单位整改；对市政工程总价100万元以下的小项目，建设股自行组织人员进行安全检查，对存在的安全隐患督促施工现场负责人落实整改，没有下发整改文书。事故发生前，4月10日仙港管委会分管领导陈洪才、建设股李东友和朱鹏航到鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程施工检查，发现安全隐患下发了《通知书》，督促施工单位落实整改。事故发生后，积极配合相关部门开展应急救援和善后处理工作，维护社会稳定。

存在问题：仙港管委会安全生产责任制落实不够到位，在项目施工领域落实企业主体责任力度不够强；未办理《开工许可证》，安全生产工作与市政工程同时安排部署、同时组织实施和同时监督检查不到位，检查中未按规定发出检查整改落实法律文书；推动本辖区内安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制不完善，对市政工程项目施工安全风险分类、分级管控不够全面；组织分析安全生产分析安全生产形势、解决安全生产问题不够到位。

（四）施工期间气候情况

自2019年4月10日--5月11日发生事故止，张金龙负责并组织人员施工鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程期间，根据《仙游县气象局气象证明书》（仙气证字[2019]4号，2019年7月18日），仙游县城区气候共有：小雨16天、中雨3天、大雨2天，5月11日（发生事故之日）晴天。

（五）死者情况

死者林元添，男，汉族，1950年10月16日出生，身份证号为350322195010163012，籍贯：仙游县大济镇山岑村前卫人。大西岸公司鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程项目负责人张金龙临时聘用，从事鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程砌砖工。

二、事故经过、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年5月11日上午7点左右，挖掘工林国园进场驾驶挖掘机挖“沟槽”，砌砖工林元添在沟槽中进行砌“检查井”，临时工严瑞林做杂工，项目负责人张金龙现场管理。上午11:13左右，距林元添十多米且处在挖沟槽的挖掘工林国园看到：林元添所在的一侧边坡顶部(边坡顶部距林元添所处的沟槽底面高1.6米左右，边坡比1:1.1）突然滑坡坍塌、在沟槽里处在作业的林元添被泥土掩埋至膝盖，林元添的下巴撞到了旁边的检查井的砖沿致流血，在场的人员立即参与抢救，因伤势过重当场死亡。

（二）事故信息报告情况

5月11日（星期六）上午11:13左右，鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程施工过程中，沟槽边坡顶部突然滑坡坍塌，砌砖工林元添被泥土掩埋。

上午11:40左右，在场的负责人张金龙电话报告仙港管委会郑元忠、陈洪才等有关人员；郑元忠接到报告后，立即与鲤南镇党委书记沟通，然后通知鲤南镇党政办马上将事故情况上报县委办值班室、县政府办值班室。

上午12:18-30，鲤南镇党政办负责人分别向县委办、县政府办值班室报告事故情况。

（三）事故救援及善后处置情况

2019年5月11日上午11:13左右，边坡顶部突然滑坡坍塌，处在作业的林元添下身被泥土掩埋，林国园先看到并叫了起来，在场的张金龙和严瑞林听到了，先后立即跳进沟槽里，看到林元添头部流血，马上一起拨去盖在林元添身体上的泥土。张金龙一边拨泥土、一边在拨打120、110电话，后来林元添被救出来，发现林元添无呼吸、头部出血，后来张金龙又打电话给仙港管委会领导郑元忠、陈洪才和建设股朱鹏航告诉发生事故，过会儿鲤南派出所、120、法医先后赶赴事故现场，经确认抢救林元添无效已死亡。

11日上午11:40多，仙港管委会郑元忠、陈洪才先后接到事故报告后，立即赶赴现场，启动事故应急预案，成立了维稳组、舆情组、善后处理组，组织救援工作。中午，死者尸体送至殡仪馆冷冻。经大西岸公司与死者家属进行协商，12日下午，大西岸公司与死者亲属在仙游县鲤南镇人民调解委员会主持调解及鲤南镇、仙港管委会、鲤南派出所等相关单位的参与调解下，双方自愿达成一致赔偿协议，并签订了《调解协议书》，事态平稳，双方无异议。

（四）事故应急处置评估

发生事故后，事发单位和属地政府以及有关部门能够迅速启动相应的应急预案，快速应急处置全过程。经对事故现场人员查询，以及公安部门出警情况和突发公共事故件信息接报记录，基本符合现场和救治事故应急处置程序要求。

三、事故发生原因

（一）直接原因

在施工过程中，边坡的顶部突然滑坡坍塌，造成沟槽里砌检查井的林元添被泥土掩埋，下巴撞到了旁边的检查井的砖沿致流血，是造成本事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.大西岸公司未严格落实企业主体责任，未按规定开展安全生产教育和培训；在施工期间，因多雨的天气，边坡土质可能加快疏松易引起滑坡坍塌的危害性认识不足，边坡顶部安全隐患治理不到位；安全生产管理档案未健全，生产安全隐患排查治理不到位，公司总经理兼安全员未开展现场施工安全检查；公司安全生产岗位管理责任制度不落实，现场管理项目负责人张金龙未持《专职安全员资格证》上岗；安全生产管理不规范，按照《施工图》在基槽开挖至设计高度后，未严格按照《福建省市政工程施工文件管理规程》有关规定办理施工工序验收手续（注：建设单位、施工单位和设计单位联合验收）。

2.死者林元添年龄69周岁偏大，安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品。

3、仙港管委会落实本功能区安全生产责任制不够彻底，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施和同时监督检查不到位，督促市政工程施工单位落实安全生产主体责任力度不够强；本辖区内在建工程施工安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制不全面；未依照《建筑施工许可证管理办法》、《福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督标准》等有关规定办理相关手续；建设股履行的安全监督检查不够到位，工程施工现场安全检查记录档案不规范，对市政项目的工程施工单位日常监管不够深入。

4、县住建部门开展建筑工程安全生产隐患排查治理专项行动未深入，特别是无办理施工许可证的建筑工程监督管理监督检查责任落实不到位；未严厉查处施工企业施工未办理《开工许可证》项目的行为；监督检查施工企业不够细致，未能发现施工企业存在项目负责人无证上岗等现象；未能全面建立健全安全风险管控和隐患排查治理机制。

四、事故性质

综合分析本事故发生的经过及原因，调查组认为鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程“5.11”施工事故是一起生产安全责任事故，按照事故等级划分，本事故性质为一般生产安全事故。

根据本事故信息报告情况，分析施工发生后施工单位向仙港管委会报告，未向县应急管理局报告，调查组认为本事故不存在瞒报，施工单位存在事故漏报现象。

五、事故责任及建议处理意见

（一）对施工单位和相关责任人的处理建议

1、大西岸公司仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程临时聘用砌砖工林元添，男，汉族，1950年10月出生，仙游县大济镇山岑村前卫人，安全意识淡薄，施工时自身未佩戴安全帽，对本事故的发生负有责任。鉴于林元添在事故中已死亡，建议免于追究其责任。

2、福建大西岸建设工程有限公司总经理李楚燕，女，汉族，1987年6月出生，住址：仙游县盖尾镇石马村石马街66号，未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定开展并建立相关教育和培训档案；督促、检查项目施工安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一项的规定。建议由仙游县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项的规定，对李楚燕给予上一年年收入30%的行政处罚。

事故发生后大西岸建设工程有限公司虽有向仙港管委会报告，但未按规定向县应急管理部门报告。李楚燕作为大西岸建设工程有限公司主要负责人，违反国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一项的规定，负有责任。建议由仙游县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项的规定和福建省安监局《关于印发<福建省安全生产行政处罚裁量标准>的通知》（闽安监政法[2016]93号）综合类第三项实施标准，对李楚燕给予上一年年收入40%的行政处罚。

3、福建大西岸建设工程有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度没有有效落实，鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程项目项目负责人张金龙无证上岗；未依法对施工人员进行安全生产教育和培训，工人安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作；有些从业人员未按规定佩戴安全帽，雨水多的情况下边坡顶部存在坍塌风险事故隐患未进行有效的管控。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第二十四条第一款、第二十五条、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。建议由仙游县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对福建大西岸建设工程有限公司给予二十万元的行政处罚。

4、福建大西岸建设工程有限公司实行施工项目负责制，公司安排张金龙为仙游县鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程项目施工负责人，其未持有《专职安全员资格证》，未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训，工人安全意识淡薄；未严格按照《福建省市政工程施工文件管理规程》规定建立施工工序相关验收手续档案。建议由县住建局依据相关规定分别对其进行调查处理，并将处理情况送县应急管理局，由县应急局续报市安办。

（二）对监管责任单位和相关责任人的处理建议

1、陈**，仙港工业园开发区管委会副书记，分管安全生产、建筑施工及市政施工等工作，没有有效地跟踪督促市政工程施工企业落实安全生产主体责任，对未办理开工许可证的鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程施工的安全生产监督检查力度不足。在安全监管中负有重要领导责任。建议由县纪委县监委根据有关规定对其安全生产监管履职情况进行调查处理，并将处理情况函告县应急局，由县应急管理局续报市政府安委办。

2、李**，仙港工业园开发区管委会建设股长，组织本股室人员在小项目的工程施工安全监管中未建立健全安全检查文书、整改文书档案，对鲤南虎啸纪念碑北侧道路工程项目的安全监督检查工作未到位、相关工序施工未办理验收手续的行为失察。在安全监管中负有直接监管领导责任。建议由县纪委县监委根据有关规定对其安全生产监管履职情况进行调查处理，并将处理情况函告县应急局，由县应急管理局续报市政府安委办。

3、仙游县仙港工业园开发区管委会作为属地管理部门，督促项目施工单位落实安全生产责任制和主体责任力度不够强,该项目未办理《开工许可证》等手续，项目施工安全日常监管不够细致,项目安全检查未按规定发检查整改落实文书，监督项目施工单位开展安全教育培训不够。仙港管委会负有属地管理责任。建议由县安委会约谈，并通报批评。

4、县住建部门作为必威体育官方网站 主管部门，在全县范围内开展建筑工程施工领域安全生产隐患排查治理未深入，对无办理施工许可证的工程施工安全监管责任落实未到位，未能全面建立健全安全风险管控和隐患排查治理机制，强化日常安全教育培训，有效落实施工企业项目负责人持证上岗，消除市政基础设施必威体育官方网站 领域不安全因素。建议由县安委会约谈，并通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）落实企业安全生产主体责任。大西岸公司要深刻吸取血的事故教训，强化项目施工现场安全管理工作，配足有资质的项目负责人特别是施工现场管理负责人应持证上岗；要充分认识到工程施工的高风险性，按照有关法律法规和标准、设计图纸、施工方案要求，严格落实工程施工工序，扎实开展隐患排查治理工作；完善企业各项规章制度和安全操作规程，严格招聘临时工，并督促施工人员严格执行；认真开展对施工人员特别是临时工的安全生产教育和培训工作，如实告知作业场所危险有害因素，提高工人安全意识；强化安全员日常安全巡查，全面落实各项安全防范措施；要举一反三，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》及时向事故发生地县应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）强化工程施工安全专项治理。各乡镇（街道，管委会）、县住建部门要严格按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，切实负起安全生产职责，加大对本必威体育官方网站 、本辖区内重点必威体育官方网站 、重点企业的监督检查,督促所有企业认真落实好安全生产主体责任,特别是项目施工工程安全专项治理，建筑项目要严格按照有关规定办理相关手续方可施工，督促施工企业在施工过程中加强过程管理和隐患排查，监督工程施工现场严格按照法规标准、图纸和施工方案施工；要完善安全风险管控和隐患排查治理机制，全方位辨识、管控辖区内企业特别是无聘用监理的小项目工程施工安全风险，消除不安全因素。

（三）加强安全生产专项整治工作。各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门要吸取事故教训，举一反三，按照《莆田市党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《仙游县安全生产党政同责、一岗双责》的规定，明确分工，切实履行安全生产职责，深入开展安全生产专项整治工作，建立健全安全生产检查问题清单、责任清单和整改清单，及时消除安全隐患；要加大对辖区内重点必威体育官方网站 、重点企业、重点部位的监督管理和监督检查,督促企业认真落实好安全生产主体责任,建立健全安全生产检查问题清单、责任清单和整改清单，要督促辖区内建筑市政施工单位建立健全安全生产的有关规章制度和操作规程,加强对员工的安全教育和培训,加大安全投入,从源头上遏制生产安全事故的发生，促进全县各领域安全形势持续平稳。

（四）进一步做好安全事故信息报送工作。各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门和企业要严格执行国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和县政府办公室《关于建立突发事件信息速报机制的通知》、《仙游县人民政府办公室关于印发仙游县生产安全事故灾难应急预案的通知》之有关规定，企业要按规定及时向负有安全生产监管职责部门和县应急管理部门报告，防止瞒报、迟报、漏报现象；各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门在接到事故报告向县委办值班室、县政府办值班室报告的同时，应向县级应急管理部门报告，防止机构改革事故信息报告未衔接。