2021年4月21日下午17时30分左右，金桥小区门口污水管网改造项目施工工地发生一起坍塌事故，造成一人死亡。袁州区政府成立了由区应急管理局、纪委监委、住建局、综合行政执法局、生态环境局、公安分局、总工会等单位组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过勘察施工现场，询问现场相关人员，查阅有关资料，现将调查详细情况汇报如下。

一、基本情况

为迎接第二轮中央环境保护督察，2021年3月23日-24日宜春市综合行政执法局在巡河时发现下浦、赣西大桥下游水质不达标，金桥小区门口存在污水管接入雨水井的问题，宜春市综合行政执法局将问题交于市中心城管委，市中心城管委将该问题向国投集团和下浦街道进行督办。经排查，问题系金桥贸易广场排污造成，由下浦街道督促整改。经下浦街道班子会研究决定，由分管环保的司法所长张雪峰负责牵头该问题的整改工作并联系宜春市宇通排水有限公司排查污水源头，宜春市宇通排水有限公司排查发现金桥贸易广场旁边工地内工棚前存在污水直排入雨水箱涵，张雪峰口头责令金桥贸易广场（宜春同力实业有限公司）法人黎建荣立即对该问题进行整改。黎建荣安排宜春同力实业有限公司工程部负责人黎迈负责该整改工作，黎迈找来卓桂振和刘万军两人承包整改施工，达成口头协议，由卓桂振和刘万军包工包料，按成本价的20%作为利润结账。由于排污管道需接入金桥小区门口对面的城市污水主管，施工需穿过公路，经黎迈与卓桂振和刘万军两人商量，采取顶管施工，黎迈帮助卓桂振和刘万军两人找来顶管安装老板刘香兰，并达成口头协议，刘香兰负责顶管部分的材料和施工（不包括土方开挖），卓桂振和刘万军两人按1000元/米的价格结账给刘香兰。刘香兰找来经常帮他做事的4名施工人员（蒋艳平、王国文、易在生、谢加南）具体负责安装顶管，由蒋艳平负责带班。

1.管网改造建设方。宜春同力实业有限公司。该公司成立于2011年09月15日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。公司位于江西省宜春市袁州区袁州大道598号，法定代表人：黎建荣，营业期限2011年09月15日至2061年09月14日，主要经营范围：房地产开发、置业管理、仓单质押、教育投资、商品批发、零售、物流商贸信息服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码：91360902XXXXXX456G。

2.管网改造总承包方。卓桂振，男，35岁，袁州区渥江镇人；刘万军，男，39岁，袁州区下浦街道人。

3.管网改造顶管作业方。刘香兰，男，35岁，袁州区辽市镇人。

宜春同力实业有限公司、卓桂振和刘万军、刘香兰、现场做事人员四方之间均未签订任何协议，仅达成口头协议。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月21日，卓桂振和刘万军喊来挖机和多名临时小工与刘香兰安排的4名顶管施工人员（蒋艳平、王国文、易在生、谢加南）在金桥小区门口进行施工作业，顶管施工由蒋艳平负责带班。当时，顶管施工人员谢加南在工作坑（约2米深，7-8米长，1.5-1.6米宽）里清理，蒋艳平、王国文、易在生三人先是在路面清洗顶管机器，之后易在生过去给谢加南递工具，下午17时30分左右，易在生看见土方开裂，立即告诉谢加南说危险，谢加南回头一看后准备快速撤离时，右脚刚挪一步土方就坍塌，泥土将谢加南左脚掩埋，瞬间谢加南整个人被掩埋。

（二）事故救援及应急处置情况

易在生发现谢加南被掩埋，立即喊蒋艳平、王国文来帮忙，喊完后跳进工作坑用手刨土，蒋艳平立即喊挖机帮忙救援同时打电话通知刘香兰，王国文立即拿来铲子和易在生一起刨土。现场群众拨打了“120”和“119”救援电话，同时现场正在检修挖机的挖机徒弟看见后立即电话通知卓桂振，刚收工离开走到金桥贸易广场公交站台附近的卓桂振和刘万军带着他们叫来的临时小工立即返回现场进行救援，途中卓桂振电话告诉正在金桥贸易广场办公室的黎迈。几分钟后黎迈、卓桂振和刘万军（改成卓桂振、刘万军和黎迈等）相继赶到现场进行救援，卓桂振指挥挖机进行救援，刘万军在路面疏散人群方便“120”和“119”车辆进入，黎迈进入工作坑与顶管工人一起刨土救援。过了10分钟左右，刨开土露出谢加南的头部和胸部，黎迈立即掐谢加南人中，发现谢加南脸色有所回转，这时“120”救护人员赶到现场给谢加南挂上氧气，随后“119”救援人员也赶到现场，现场人员配合“119”救援人员一起将谢加南救出抬上“120”车辆并送至宜春市人民医院北院抢救，19时左右谢加南经抢救无效死亡。

（三）事故信息报送情况

4月21日事故发生后，现场人员立即分别电话通知刘香兰、卓桂振，卓桂振立即电话通知黎迈。20时左右，正在下浦街道加班的张雪峰听到有几个干部谈论说金桥贸易广场出了事，来了救护车，张雪峰立即打电话给金桥社区书记刘云广和社区副书记彭金京，让他们去了解具体情况后反馈消息。过了一段时间，彭金京回电话告诉张雪峰说金桥小区门口进行污水管网改造的地方发生了坍塌事故，有一人被送往宜春市人民医院北院治疗，进一步了解情况后，20时30分左右彭金京再次电话告诉张雪峰，说他和刘云广已到宜春北院门口，看见了黎迈，还不知道伤者具体情况。20时34分，张雪峰向袁州区应急管理局值班室报告事故，20时50分左右彭金京再次电话告知张雪峰伤者谢加南已死亡，随后张雪峰再次向宜春市袁州区应急管理局报告事故造成人员死亡。接到电话后袁州区应急管理局先后向区委办、区政府办和宜春市应急管理局报告事故。

三、造成人员伤亡及经济损失情况

（一）事故造成1人死亡。

谢加南，1969年6月17日出生，江西省宜春市袁州区洪江乡人，系刘香兰请来的顶管施工人员，在该事故中死亡。

（二）事故造成直接经济损失109万元左右。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

作业人员在金桥小区门口管道改造作业时，未采取边坡防护措施，导致土方坍塌，造成人员被掩埋。

（二）间接原因

1.卓桂振、刘万军和刘香兰均未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，未制定顶管施工专项方案，作业现场防护措施不到位，聘请无资质人员施工，作业人员违规操作、凭经验施工，施工现场安全管理不到位，致使金桥小区门口管道改造不具备安全生产条件。

2.宜春同力实业有限公司，将管网改造项目发包给无资质的个人，且未严格督促承包人员落实安全生产责任。

3.下浦街道办事处，对管道施工存在的潜在风险点警惕性不高，监管不够全面，监督巡查存在短板。

（三）事故性质认定

根据事故调查所确认的事实，调查组认定，这是一起由卓桂振、刘万军和刘香兰落实安全生产职责不到位，施工人员违规违章作业引起的生产安全责任事故,依据《中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，本事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.卓桂振，男，1978年生，未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使金桥小区门口管道改造不具备安全生产条件，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第二十条的规定，对该事故负主要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九的规定，建议对其处人民币叁万元的罚款。

2.刘万军，男，1982年生，未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使金桥小区门口管道改造不具备安全生产条件，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第二十条的规定，对该事故负主要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九的规定，建议对其处人民币叁万元的罚款。

3.刘香兰，男，1986年生，未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使金桥小区门口管道改造不具备安全生产条件，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第二十条的规定，对该事故负直接责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九的规定，建议对其处人民币叁万元的罚款。

4.宜春同力实业有限公司，将管网改造项目发包给无资质的个人，且未严格督促承包人员落实安全生产责任。建议宜春同力实业有限公司向下浦街道办事处作出深刻的书面检查，并由下浦街道办事处对宜春同力实业有限公司进行约谈。

5.下浦街道办事处，对管道施工存在的潜在风险点警惕性不高，监管不够全面，监督巡查存在短板。建议下浦街道办事处向袁州区政府作出深刻的书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.宜春同力实业有限公司要严格落实建设单位安全生产责任，严禁再次将项目发包给无资质的个人，同时安排专人对已发包项目进行全面排查，杜绝此类现象再次发生。

2.下浦街道办事处、各相关部门要认真汲取“4·21”事故教训，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，牢固树立人民至上、生命至上的理念，坚持以人民为中心的发展思想，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。下浦街道要对辖区范围内所有管道施工作业及在建工程项目进行全面排查，严格落实属地责任；各相关部门要对袁州区管辖范围内的市政工程及建筑工程进行全面排查，严格落实部门监管责任，杜绝类似事故再次发生。

金桥小区门口污水管网改造“4.21”

坍塌事故调查调查组