2021年4月20日，江西钰锦建设有限公司承建的上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期），发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区政府于2021年4月26日成立了由区应急管理局、住建局、公安局、总工会、国资办和清水乡政府为成员的江西钰锦建设有限公司“4.20”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家协助开展事故调查分析，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查结果报告如下：

一、项目概况及参建单位基本情况

（一）项目概况

上饶市广信区清水乡污水管网及处理设施项目（一期）位于广信区清水乡集镇范围，江西钰锦建设有限公司于2021年1月22日参加了该项目的公开开标会，经评审委员会评审，确定为中标候选人，2021年2月5日，由招标单位和招投标监管机构向其签发了中标通知书，并于2021年2月8日与上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司签订该项目工程施工合同，计划开工日期2021年2月1日，计划竣工日期2021年8月2日，签约合同价为8876440.64元。该项目在未取得建筑工程施工许可证的情况下，于2021年3月初正式开工建设。

该项目拟新建覆盖集镇污水管网总长度13535米，其中DN200聚乙烯双壁波纹管3231米，DN300聚乙烯双壁波纹管8766米，DN400聚乙烯双壁波纹管1538米，采用兼氧MBR处理工艺；新建1座生活污水处理站，其处理规模为680吨/天，总用地面积为1692.16平方米（合2.54亩），分成污水处理前池、一体化污水处理设备二部分，及调节池、水泵与配电设施、检查井、绿化等附属配套设施。

（二）发生事故的相关单位

1.建设单位：上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司

上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司是上饶市广信城投集团有限公司的子公司，该公司法定代表人谢军山，统一社会信用代码：91361121MA35GUTC9W，成立日期：2016年3月17日，营业期限：2016年3月17日至无固定期限，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），必威体育官方网站 ：商务服务业，注册资本：10000万人民币，注册地址：江西省上饶市广信区惟义路122号，经营范围：城市维护建设规划及城市基础设施项目开发；房地产开发；棚户区改造；桥梁建造；网络工程施工；扶贫基础设施建设；区政府授权的扶贫开发项目建设、管理及投资；农村基础设施项目建设；集中成片地块改造、开发、经营；水利建设；钢材、建材、建筑材料销售；养老陪护；农贸市场管理运营；园林绿化；苗木种植销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.承建单位（事故发生单位）：江西钰锦建设有限公司

江西钰锦建设有限公司，法定代表人：周卫英，统一社会信用代码：913611000969422613，安全生产许可证资质：（赣）JZ安许证字〔2015〕050138，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控投），必威体育官方网站 ：建筑装饰、装修和其他建筑业，注册资本：2660万人民币，成立日期：2014年4月10日，营业期限：2014年4月10日至2034年4月9日，注册地址：上饶市广丰区丰溪街道芦洲大道2号。

经营范围中许可项目：施工专业作业，地质灾害治理工程施工，城市建筑垃圾处置（清运））；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：房屋建筑工程、市政工程、水利工程、公路工程、装饰装修工程、园林绿化工程、土石方工程、机电设备安装工程、防水防腐工程、城市及道路照明工程、环保工程、古建筑工程、钢结构工程、隧道工程施工；苗木种植；机械设备租赁；建筑物拆除作业（爆破作业除外），体育场地设施工程施工、金属门窗工程施工，招投标代理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

江西钰锦建设有限公司取得了建筑业企业资质（资质证书号D336061176），资质名称：建筑装修装饰工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务资质不分等级、古建筑工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、防水防腐保温工程专业承包贰级。

3.监理单位：江西中天建设工程监理咨询有限公司

该公司法定代表人：周小兰，统一社会信用代码：913601

00716568849Y，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），必威体育官方网站 ：商务服务业，注册资本：300万人民币，成立日期：2001年4月6日，营业期限：2001年4月6日至2041年4月5日，住所：南昌市东湖区二七北路185号东晖育才苑5栋1单元102室，经营范围：信息技术咨询服务、建设工程监理、招标代理；工程造价咨询服务；工程项目管理（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.项目设计单位：安徽省交通规划设计研究总院股份有限公司

该公司法定代表人：苏新国，注册资本：45454.2698万人民币，成立日期：1994年3月11日，地址：安徽省合肥市高新区香樟大道180号。

工程设计资质证书编号：A134000046,经济性质：其他股份有限公司（上市），资质等级：工程设计综合资质甲级（可承接各必威体育官方网站 、各等级的建设工程设计业务）。

5.地勘单位：安徽省交通规划设计研究总院股份有限公司

工程勘察资质证书编号：B134000046，资质等级：工程勘察综合资质甲级，可承担各类建设工程项目的岩土工程、水文地质勘察、工程测量业务（海洋工程勘察除外），其规模不受限制（岩土工程勘察丙级项目除外）。

（三）发生事故的相关人员

1.承建单位相关人员

周卫英，女，汉族，41岁，江西钰锦建设有限公司法定代表人兼总经理，担任本项目的质量员。

项裕丰，男，汉族，41岁，江西钰锦建设有限公司经理，负责公司的日常经营管理工作，担任本项目的施工员。

俞几良，男，汉族，35岁，江西钰锦建设有限公司聘请的项目经理（二级建造师），担任上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）的项目经理。

刘康锋，男，汉族，44岁，江西钰锦建设有限公司于2021年2月2日下文〔钰锦建设（2021）第08号〕任命为上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）工程项目副经理、现场施工负责人。

余志有，男，汉族，31岁，江西钰锦建设有限公司于2021年3月2日下文〔钰锦建设（2021）第09号〕任命为上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）工程现场施工管理负责人。

占汉英，女，汉族，41岁，系江西钰锦建设有限公司的员工，担任上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）安全员。

黄意飞，女，汉族，39岁，信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）技术负责人。

余文斌（曾用名方文斌），男，汉族，46岁，系江西钰锦建设有限公司任命的上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）工程项目副经理、现场施工负责人刘康锋临时聘请的人员，负责协调与当地百姓关系的工作。

李仕兴（死者），男，汉族，57岁，系江西钰锦建设有限公司上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）安装排污水管道的小工。

方晓鸿，男，汉族，54岁，系江西钰锦建设有限公司上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）安装排污水管道的小工。

舒盛杨，男，汉族，28岁，系江西钰锦建设有限公司上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）挖掘机操作员（挖掘机操作证书号：2019JX06WJD22846）。

2.监理单位相关人员

胡永晖，男，汉族，52岁，江西中天建设工程监理咨询有限公司总监理工程师，担任上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）总监理工程师。

黄华标，男，汉族，46岁，受江西中天建设工程监理咨询有限公司法定代表人周小兰委托，全权负责上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）的监理合同和处理有关事宜。

二、事故发生经过及应急处置情况

2021年4月20日8时左右，在广信区清水乡清水村鹦鹉溪的上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）建设工地（W115-W116段基槽）上，该项目部的现场施工管理负责人余志有安排2台挖掘机在W115-W116段（段长约40米）开挖连接W115污水井最后一根排污水管道（每根长约6米）的基槽，待排污水管道基槽挖好后，再由小工方晓鸿和李仕兴（死者）下去安装排污水管道。

10时40分左右，舒盛杨操作挖掘机把排污水管道基槽挖掘好后，用挖斗将小工方晓鸿运送到连接W115污水井最后一根排污水管道（每根长约6米）基槽的远端清理基槽中的泥土，以便于安装排污水管道。约两三分钟后，方晓鸿清理工作结束，舒盛杨操作挖掘机用挖斗将小工方晓鸿运送到排污水管道基槽北侧边坡（高约4米）上，与余志有一起站在排污水管道基槽北侧边坡上观察情况。接着小工李仕兴自己下到了连接W115排污水井最后一根排污水管道基槽的近端清理基槽中的泥土。

10时50分左右，站在排污水管道基槽北侧边坡上的余志有和方晓鸿发现排污水管道基槽南侧边坡（高约7米）有泥土和小石头往下掉，他俩就同时向李仕兴喊：“要塌了，赶紧上来”。李仕兴慌了，就往W115排污水井方向跑，没来得急上来就被排污水基槽南侧边坡上的泥土坍塌下来掩埋，此时泥土坍塌处涌出大量的水（找不到涌水的原因），流向李仕兴被掩埋的位置（因该位置是排污水管道基槽，地势较低）。

余志有看到李仕兴被泥土掩埋，就跳到排污水管道基槽寻找李仕兴被掩埋的具体位置，确认位置后，他就叫舒盛杨操作挖掘机在李仕兴被掩埋的前方开挖一个排水坑，另1台挖掘机从李仕兴掩埋处到舒盛杨开挖坑处开挖一条排水沟，大概用了三、四分钟挖好了排水沟和排水坑，李仕兴被掩埋处的水排出后，余志有看到了李仕兴戴的安全帽，就过去扒他头上的泥土，但边上的涌水越来越大，边坡也开裂了，站在排污水基槽北侧边坡上的余文斌（事发时其陪儿子在卫生院打针，由方晓鸿打电话给他，赶到事故现场）说要塌方了叫余志有赶紧上来，余志有就上到了基槽北侧边坡上。这时，坍塌的泥土和涌水再次把李仕兴掩埋。余志有就叫舒盛杨操作挖掘机用挖斗把南侧边坡拍实，再用挖掘机把李仕兴被掩埋处后面的泥土挖开。11时5分左右，李仕兴后面的泥土挖开，李仕兴就自然滑落下来了。李仕兴救出时面部着地，后脑勺有血迹，背部朝上，身体有点弓着，不省人事，余志有便将李仕兴移至挖掘机的挖斗中，运到旁边的空地上。

11时16分许，余文斌拨打了120急救电话，120急救人员于11时35分许赶到事故现场，经现场检查确认李仕兴已无生命体征。

2021年4月22日，江西钰锦建设有限公司与李仕兴的家属达成赔偿协议，由项裕丰代表江西钰锦建设有限公司向死者家属一次性支付各项赔偿金108万元。李仕兴的遗体于2021年4月24日进行了火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

此起事故造成1人死亡。李仕兴（死者），男，汉族，57岁，家庭住址：广信区清水乡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失约108万元，包括该起事故的一次性工亡赔偿金、丧葬费、抚养亲属抚恤金等。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

1.李仕兴（死者）安全意识淡薄，进入到没有按照该项目《沟槽钢板桩支护专项施工方案》进行支护和没有做安全防护措施的基槽中进行泥土清理工作，基槽南侧边坡坍塌将其埋于土方中导致死亡，是该起事故的直接原因之一。

2.江西钰锦建设有限公司在广信区清水乡清水村鹦鹉溪的上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）建设工地（基槽W115-W116段）上，开挖基槽过深（开挖深度约4.5米），本应外运的开挖土方违规堆放在基槽边沿上（距机槽边沿0.8米内不得堆放土方），且堆放土方过高（堆土高约2.5米），导致该基槽南侧边坡实际高度已达近7米高，大大增加了水、土压力；未按照该项目《沟槽钢板桩支护专项施工方案》进行支护，导致一名工人在该基槽内作业时被坍塌土方掩埋死亡，是该起事故的直接原因之二。

（二）间接原因

施工单位主体责任落实不到位，项目部安全管理不到位，备案项目经理、专职安全员和总监理工程师未按照规定到岗履职，监理单位履约履职不到位是导致事故发生的间接原因。

1.江西钰锦建设有限公司未按照合同约定在上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）组建项目管理班子，项目现场只安排了2名无资质的人员负责项目的施工组织与管理；未按照该项目《施工组织设计》进行施工；未对作业人员进行有效的安全技术交底；未对临时聘请的作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

2.江西中天建设工程监理咨询有限公司未按照合同约定对上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）实施有效监理，总监理工程师未按照规定到岗履职，现场监理工程师监理工作流于形式，对于项目施工现场违规开挖基槽、安全防护措施不到位等隐患巡检不力，监理不到位，未及时要求施工单位进行整改消除安全隐患。

3.上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司,在上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）上，开工前未依法办理建筑工程施工许可证即开工建设。

（三）事故性质认定

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组认定，江西钰锦建设有限公司“4·20”坍塌事故，是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究的责任人员

李仕兴（死者）安全意识淡薄，进入到没有按照该项目《沟槽钢板桩支护专项施工方案》进行支护和没有做安全防护措施的基槽中进行泥土清理工作，上方土方坍塌将其埋于土方中导致死亡，是该起事故的直接原因之一，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予经济处罚的单位

1.江西钰锦建设有限公司，在广信区清水乡清水村鹦鹉溪的上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）建设工地（基槽W115-W116段）上，未依法履行安全生产主体责任；未按照要求配备项目管理人员;未按照该项目《施工组织设计》进行施工；未按照该项目《沟槽钢板桩支护专项施工方案》进行支护；未按照规定对施工现场的从业人员进行上岗前安全生产教育和培训；未按照规定对施工现场的从业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，导致了该起生产安全事故的发生，对事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十一条和《江西省安全生产条例》第二十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币叁拾万元罚款的行政处罚。

2.江西中天建设工程监理咨询有限公司，未按照合同约定对上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）实施有效监理，总监理工程师未按照规定到岗履职，现场监理工程师监理工作流于形式，对于项目施工现场违规开挖基槽、安全防护措施不到位等隐患巡检不力，监理不到位，未及时要求施工单位进行整改消除安全隐患，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《江西省安全生产条例》第二十四条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

3.上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司,将上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）发包给施工单位，未办理建筑工程施工许可证即开工建设，建议由区住建局依照相关的规定对该公司进行查处。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.项裕丰，江西钰锦建设有限公司经理（股东之一），公司日常管理的主要负责人，在上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）上，未按照规定配备项目管理团队对施工现场进行有效管理，未按照《组织施工设计》进行施工，未督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对本次事故的发生负有直接管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第一项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币玖万零柒佰贰拾元罚款的行政处罚。

2.俞几良，上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）项目部经理，未按照规定到岗履职，建议由区住建局依据相关的规定进行查处。

3.刘康锋，上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）项目部副经理、现场实际负责人，未督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对本次事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第二十二条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第二项的规定，建议由区应急管理局给予其处人民币伍万肆仟肆佰叁拾贰元罚款的行政处罚。

4.占汉英，上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）项目部安全员，未按照规定到岗履职，建议由区住建局依据相关的规定进行查处。

5.胡永晖，江西中天建设工程监理咨询有限公司总监理工程师、上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）总监理工程师，未按照规定到岗履职，建议由区住建局依据相关的规定进行查处。

（四）建议移送涉嫌安全生产犯罪人员

项裕丰，江西钰锦建设有限公司经理（股东之一），公司日常管理的主要负责人，在上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）上，未配备项目管理团队对施工现场进行有效管理，未按照《施工组织设计》进行施工，未督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，导致发生一起1人死亡的生产安全事故，造成直接经济损失108万元，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、《江西省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》涉嫌安全生产犯罪案件和移送标准的规定，建议将项裕丰移送司法机关作进一步调查处理。

（五）有关人员问责建议

1.区住建局对上饶市广信区清水乡集镇污水管网及处理设施项目（一期）建设工程监督、检查不到位，落实安全监管措施不力，对本次事故负有必威体育官方网站 监管责任，建设由区安委会对其主要领导进行约谈。

2.上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司，履行企业安全生产主体责任不到位，对开发建设的建设工程安全管理不到位，未对项目承包单位安全生产工作进行有效监管，建议由区安委会对该公司安监站负责人进行约谈。

3.清水乡政府，未有效履行属地监管责任，对本次事故负有属地监管责任，建议由区安委会对清水乡政府安监站负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中汲取深刻教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）江西钰锦建设有限公司要切实履行企业安全生产的主体责任，配强配齐项目管理人员，不断完善安全生产的各项规章制度，加大对从业人员的教育和培训力度，加强企业的日常管理，严格按照《施工组织设计》进行施工，坚决杜绝违章指挥、违章作业，不按技术规范作业等行为。

（二）江西中天建设工程监理咨询有限公司要配强配齐项目监理人员，依法依规编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，严格落实相关安全管理制度，认真履行监理职责，对监理过程中发现的安全隐患，要及时责令施工单位整改并按时复查整改情况，对拒不整改的要按规定向建设单位和必威体育官方网站 主管部门报告。

（三）区住建局、上饶市广信区恒利轩投资发展有限公司要加大对施工单位日常安全监督检查、巡查力度，切实督促施工、监理单位认真履职履约，确保施工合同、监理合同约定义务的履行，对发现的安全隐患问题要督促施工、监理单位切实整改，确保安全。

（四）清水乡政府要加大安全生产宣传教育力度，切实履行好属地安全生产管理责任，确保安全生产工作落到实处，防止类似事故再次发生。

江西钰锦建设有限公司“4·20”坍塌事故调查组