事故经过

　　2006年4月29日13时10分，本钢(集团)机械制造公司矿山机修厂铸钢车间10吨钢水包方转损坏，电炉丙班班长李XX安排浇注工林X，赵XX两人将钢水包内的废渣翻净准备更换方转。林X指挥天车将翻完残渣的钢水包落到地面后，天车司机将钢水包梁落到钢包上摘钩。由于包梁放的位置不当，摘钩时包梁倾倒，林X(男49岁，浇注X,本工种工龄12年)躲闪不及，被包梁砸伤，经抢救无效于15时30分死亡。

　　事故类别:：起重伤害

　　事故经济损失：20万元

　　事故原因

　　1、浇注工林X在指挥天车落包摘勾时，没有躲到安全距离以外违反铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》的规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距离(4.5米)以外”。违章作业，是造成这起事故的直接原因。

　　2、天车工田XX在落包自行摘钩时，违反《天车工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距离(4.5米)以外”。缺乏安全意识，没有对作业环境认真了望和确认。习惯性违章作业，致使摘钩时包梁倾倒，是这起事故发生的直接原因，也是导致事故发生的主要原因。

　　3、矿山机修厂和铸钢车间安全管理有缺陷，安全管理制度和岗位安全操作规程不够完善，现场安全监督检查不到位，设备、设施和作业环境不良，末及时消除事故隐患，安全生产投入不足，是造成这起事故的间接原因。
 

　　事故责任分析和对事故有关责任者的处理意见

　　1、浇注工林X在作业时违反了《浇注工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，违章作业，是事故的直接责任者，鉴于已在事故中死亡，故免于追究责任。

　　2、天车工田XX在作业中违反了《天车工安全操作规定》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，作业时没有认真了望和确认，习惯性违章作业，致使事故发生，是这起事故的主要责任者，建议给予行政记大过处分。

　　3、铸钢车间电炉大班长王XX对班组人员安全教育、现场安全措施、职工习惯性违章监督检查不到位，对这起事故负有一定管理责任，建议给予行政警告处分。

　　4、铸钢车间安全员吴XX负责车间安全生产监督检查工作，由于对车间和现场存在的安全隐患、安全管理缺陷监督检查不到位，对这起事故负有一定的管理责任，建议给予行政警告处分。

　　5、铸钢车间主任赫XX是车间安全生产第一责任人，全面负责车间安全生产工作，由于日常安全管理不到位，对职工安全教育和培训不落实，安全管理制度不完善，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记过处分。

　　6、矿山机修厂生产副厂长姜X主管安全生产、设备、技术质量工作，经调查组调查认为，这起事故反映出矿山机修厂日常安全管理不善，现场设备、设施有缺陷，作业环境和条件不良，安全措施不到位，安全生产事故隐患未能及时消除，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记大过处分。

　　7、矿山机修厂厂长周X是安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作，经调查组调查认为，矿山机修厂安全管理有缺陷，安全生产规章制度和操作规程不完善，安全生产投入不足，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

　　整改防范措施

　　事故发生后，机械制造公司及矿山机修厂两级党政领导班子高度重视，连夜组织召开事故分析会议，会议决定立即在全厂范围内进行停产整治工作，机械制造公司安排一名主管经理和安全部门现场督办，以便在最短的时间内查明事故原因和做好死亡职工家属的善后工作，为稳定全厂职工情绪，恢复生产，把事故造成的负面影响降到最低。

　　1、“五一”节日期间，厂长、书记带队组织党员干部出勤，对现场工作环境进行认真清理，划分以往工作不清的区域，规范物件定置管理责任单位并将定置管理点量化到人。

　　2、组织专业人员更新完善了操作规程中钢水包包梁使用以及存放的安全管理规程，成立操作规程校编机构，进一步完善操作规程。

　　3、召开职工大会，以此次事故为例，举一反三，吸取血的教训，结合集团公司正在开展的职业健康安全管理体系贯标工作，组织广大职工全面开展危险源辨识工作，不留死角的做实安全工作。

　　4、加强职工安全操作技能培训工作，5月8日开展了天车工安全思想教育，进行了操作规程考试。对全厂其他工种，排出了培训计划，目前正在逐步落实。

　　5、为铸钢车间配备一名主任助理，专职安全设备管理工作。配备了一名工会主席，协助行政开展职工素质教育培训工作。

　　6、机械制造公司党政领导分别到矿山机修厂进行现场检查督导工作。组织矿山机修厂机关人员座谈，吸取事故教训，研究下一步工作方针和目标，帮助解决一些安全生产工作中存在的实际问题，力求安全局面在短时间内发生质的变化。