2020年10月28日18时许，在胶州市洋河镇青岛新凯力特自动化科技有限公司车间内，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。

2023年7月24日接到事故举报后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法规规章规定，胶州市政府成立了由胶州市政府办公室副主任任组长，胶州市应急管理局、胶州市公安局、胶州市总工会派员组成的事故调查组，并邀请胶州市纪委监委机关派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析等，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，胶州洋河青岛新凯力特自动化科技有限公司“10·28”事故是一起因从业人员操作起重机观察不周、吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理造成的一般生产安全责任事故，且存在瞒报事故的行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青岛新凯力特自动化科技有限公司（以下简称新凯力特公司），社会信用代码：91370281394404373F，注册资本：2,000万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：山东省青岛市胶州市洋河镇艾山工业园，法定代表人：王守锋，成立日期：2014年10月21日，经营范围包括技术服务；货物进出口；技术进出口；汽车新车销售；汽车零部件销售等，许可项目：道路机动车辆生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）涉事起重机概况

该起重机具有特种设备使用登记证，编号：起17鲁B03334(19)，使用单位：青岛新凯力特自动化科技有限公司，设备类别：桥式起重机，设备品种：电动单梁起重机，登记机关：青岛市质量技术监督局，发证日期：2019年7月17日。该起重机于2019年5月21日由青岛市特种设备检验检测研究院进行了首次检验，检验有效期2年，额定起重量5吨，该起重机作业时由人员在地面使用遥控器控制，遥控作业人员不需要取得《特种设备作业人员证》[1]。

（三）事故现场人员概况

李某鹏，男，焊工，2020年在新凯力特公司从事半挂车焊接作业，无焊接与热切割特种作业操作资格证。

李某龙，男，焊工，2020年在新凯力特公司从事半挂车焊接作业，无焊接与热切割特种作业操作资格证。

（四）事故发生单位安全管理情况

新凯力特公司在事故发生当时存在吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、从事焊接人员无证上岗的问题，事故发生于2020年10月28日，当时从事安全生产管理的人员无法取得联系，原有档案遗失，无法确定当时的安全管理情况。

（五）事故发生经过

2020年10月28日，李某鹏和李某龙在新凯力特公司车间西北角位置合作为半挂车架进行焊接，当日18时许，李某鹏和李某龙将一个半挂车车架焊接完成后，计划使用起重机将半挂车架吊至车间东边。李某鹏和李某龙分别在半挂车车架北侧和南侧对半挂车车架使用钢丝绳进行了捆绑，随后李某龙操作起重机将半挂车车架稍稍起吊后，李某鹏要求李某龙再次稍稍起吊一下，李某龙操作起重机将半挂车车架再次稍稍起吊后，李某龙告知李某鹏撤出，李某鹏答复已经撤出，李某龙从半挂车架东侧向南走并操作起重机起吊半挂车车架，随后便听见李某鹏呼喊，李某龙随即停止操作起重机，发现李某鹏被挤在起吊半挂车车架与其西侧另外一个半挂车车架之间。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失78万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，李某龙立即向车间主任顾某进行了报告；2020年10月28日18时20分许，顾某向新凯力特公司主要负责人王某锋进行了报告；当日20时10分许，王某锋的妻子关某平拨打了110报警电话；王某锋未将事故按规定向胶州市负有安全生产监督管理职责的部门报告[2][3]，存在瞒报行为。

（二）事故现场应急处置情况

王某锋赶到现场后安排生产厂长张某生、员工刘某宗、李某龙陪同，由员工张某峰开车将李某鹏送往胶州市中心医院。

（三）医疗救治和善后情况

李某鹏被送往胶州市中心医院急诊科抢救。抢救记录显示：患者呼之不应，双侧瞳孔散大，心电静止。李某鹏经抢救无效于2020年10月28日19时35分许死亡。

事发后，新凯力特公司与李某鹏家属就善后及赔偿达成协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李某龙操作起重机起吊移动半挂车车架时观察不周，未与指挥吊装的李某鹏保持安全距离，导致李某鹏被吊装半挂车车架挤压受伤致死。

（二）间接原因分析

新凯力特公司未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理[4][5]，导致吊装作业现场存在事故隐患是事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

新凯力特公司，在部分有较大危险因素的有关设施、设备上，缺少明显的安全警示标志[6]；2020年聘用无证人员从事焊接作业[7]，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人处理

李某龙，男，2020年在新凯力特公司从事半挂车焊接作业，操作起重机时观察不周导致李某鹏受挤压死亡，对事故发生负有直接责任。2020年10月29日，因过失致人死亡被胶州市公安局刑事拘留。2020年11月2日，由胶州市公安局取保候审。2022年2月5日，由胶州市人民检察院向胶州市人民法院提起公诉。2022年3月9日，李某龙犯过失致人死亡罪，被判处有期徒刑二年，缓刑三年。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 王某锋，男，中共党员，新凯力特公司主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，未消除吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定[8]，对王某锋处以2019年年收入30%罚款的行政处罚；事故发生后王某锋未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报行为，建议由胶州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零六条第二款的规定[9]，对王某锋处以2019年年收入60%至100%罚款的行政处罚。

2. 新凯力特公司，未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理，对事故的发生负有责任且存在瞒报情节，建议由胶州市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十四条第二款的规定[10]，对新凯力特公司处以罚款人民币50万元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）新凯力特公司。要深刻吸取此次事故带来的教训，采取有效措施，切实加强安全生产管理工作，强化安全生产意识；严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，落实安全生产主体责任；加强对作业人员有针对性的安全技术培训教育，提高员工安全意识与规避风险的能力，推动企业安全生产责任全覆盖；完善特种作业人员信息档案，确保特种作业人员持证上岗；加强安全生产档案管理工作，人员流动时做好安全生产档案交接工作；及时消除各类事故隐患，吊装作业安排专人现场管理，确保作业安全，防范类似事故再次发生。

（二）洋河镇人民政府。要牢固树立安全红线意识，认真履行属地安全管理职责，对吊装、有限空间等危险作业加强日常安全检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，对检查中的问题督促整改落实到位。

[1] 《特种设备作业人员考核规则》（TSGZ6001-2019）J1范围 从事起重机司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控作业人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，使用单位可参照本大纲的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第八十条第二款 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

[3] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

[4]《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十条生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[5] 《山东省安全生产条例》（2017版）第二十四条 生产经营单位进行爆破、悬挂、挖掘、大型设备吊装、危险装置设备试生产、危险场所动火、有限空间、有毒有害、建筑物和构筑物拆除作业，以及临近油气管道、高压输电线路等危险作业，应当制定具体的作业方案和安全防范措施，确定专人进行现场作业的统一指挥，并指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条  生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院负安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。

[8]《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项 发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

[9] 《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零六条第二款 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。（前款规定：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。）

[10] 《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十四条第二款 事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款。（第一款规定：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。）