2019年5月11日8时20分许，常州市建辉建设工程有限公司在机场路快速化改造工程二标段，进行雨水管道沟槽钢板桩支护作业过程中，因钢板桩桩机夹起的钢板桩脱落，造成1名施工人员被砸伤，经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局分管领导为组长，市应急管理局、监察委、公安局、总工会和住建局相关人员为成员的常州市机场路快速化改造工程二标段“5·11”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、设备鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故企业基本概况

1．总包单位

（1）单位名称：吴江市明港道桥工程有限公司（以下简称明港公司）

（2）单位地址：苏州市吴江区震泽镇龙降桥村

（3）单位类型：有限责任公司（台、港、澳与境内合资）                                                                                                                                                                                   （4）法定代表人：姚真明

（5）注册资本：20380万元

（6）经营范围：公路、独立桥梁和驳岸、涵洞的建设修理和保养服务等。

（7）资质证书情况：建筑业企业资质证书(DW132017140),公路工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、桥梁工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包一级，有效期至2021年1月5日;安全生产许可证（苏JZ安许证字〔2005〕050850-1），有效期至2019年12月10日。

2．分包单位

（1）单位名称：常州市建辉建设工程有限公司（以下简称建辉公司）

（2）单位地址：常州市钟楼区玉龙路金玉苑22-5商铺

（3）单位类型：有限责任公司                                                                                                                                

（4）法定代表人：冯建平

（5）注册资本：500万元

（6）经营范围：市政公用设施工程施工、土石方工程施工、机械拆除、园林绿化工程施工。

（7）资质证书情况：建筑业企业资质证书（编号：D332088766），市政公用工程施工总承包三级，有效期至2021年3月21日；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2010〕601015-1，有效期至2019年5月22日）。

3．监理单位

单位名称：江苏东方建设项目管理咨询有限公司

资质证书情况：市政甲级

（二）项目概况

常州市机场路快速化改造工程二标段为吕汤路～薛冶路的道路、桥梁及装饰、各专业管线等施工项目。原常州市市政工程管理处与明港公司签订了《建设工程施工合同》（GF一2017一0201）。明港公司成立了常州市机场路快速化改造工程二标段项目部（以下简称常州项目部）。

2018年4月，明港公司与建辉公司签订工程劳务分包合同，由建辉公司承接常州市机场路快速化改造工程二标段—跨德胜河现状老桥拆除、双排钢管桩土围堰修建及拆除、钢筋砼悬臂式驳岸新建等劳务分包项目。2019年4月10日，双方签订补充协议，由建辉公司负责雨水管道沟槽的拉森钢板桩施工作业。

（三）工艺概况

常州市机场路快速化改造工程二标段项目涉及的雨水管道深沟槽开挖，最大深度7.5米，因条件限制须采用Ⅳ型拉森钢板桩（长12米，宽0.40米，重900千克）对两侧驳岸进行支护。具体施工流程为：钢板桩桩机（以下简称桩机）在沟槽边利用震动锤夹嘴夹起钢板桩一端，垂直提升至离地10厘米，平移至沟槽桩位；桩机驾驶员按喇叭示意辅助人员上前协助对桩位，放置于9.7米深的引孔后，利用震动锤将钢板桩垂直打入土层。现场应布置警戒线，非操作人员应远离，应设有专人指挥现场作业，保证人员安全。在对桩位之外的其余环节，辅助人员不得进入吊臂回转半径之内。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2019年5月11日7时许，建辉公司桩机驾驶员丁中志和普工黄辉平进入二标段雨水管道沟槽工地开始钢板桩支护作业。8时20分许，丁中志操作桩机夹起最后一根钢板桩垂直提升时，看到钢板桩从震动锤夹嘴滑落，同时发现黄辉平站立于桩机侧后方，处于钢板桩倾倒方向，立即按喇叭警示。黄辉平因未及时躲避，被钢板桩砸倒，腿部被压住。

（二）应急处置情况

事故发生后，丁中志立即召集工友徒手移动钢板桩未果，遂驾驶桩机移开钢板桩。黄辉平随即被送往常州市第四人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

姓名
性别
身份证号码
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度

黄辉平
男
320622195708295958
普工
已教育
死亡

（二）事故类型：起重伤害

（三）直接经济损失：75万元

四、事故原因分析和性质

经调查取证和分析，事故调查组认为事故原因如下：

（一）直接原因

桩机突发故障，导致起吊中的钢板桩脱落倾倒，将违章进入区域的普工压伤致死，这是造成本起事故的直接原因。

经现场勘查，建辉公司施工人员开挖雨水管道沟槽并进行钢板桩支护作业使用的桩机为日立建机（上海）有限公司生产的ZX450H挖掘机,2010年3月出厂。鉴于目前无专门的机构从事桩机性能检测，事故发生后，事故调查组委托无锡市盛泰机械设备有限公司（桩机生产厂家指定的产品技术服务商），对该桩机进行了性能测试，发现桩机有分路电磁阀内小阀芯卡滞现象，导致油缸瞬间供压不足，震动锤夹嘴突然松开，造成夹物滑脱（详见《测试报告》）。施工机械不安全状态是造成这起事故的主要原因。

黄辉平在作业过程中负责起吊的钢板桩就位引导指挥，但桩机作业期间违章进入桩机吊臂回转区域内，其不安全行为也是造成这起事故的主要原因之一。

（二）间接原因

施工单位安全管理和现场监管不到位，是造成本起事故的管理原因。

1、桩机驾驶员丁中志作业时未按要求设置警戒区域，作业过程中疏于观察现场，未及时发现辅助其作业的黄辉平的违章行为。

2、建辉公司未安排专人对作业现场进行安全管理和监护，未及时制止员工的违章作业行为；未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志；将桩机保养交由驾驶员丁中志个人负责且未安排专门的保养费用，导致桩机缺乏有效保养。

3、明港公司常州项目部对分包单位进场施工机械维护保养工作监管不力，督促施工人员严格执行施工规定不到位。

（三）事故性质

事故调查组认定，常州市机场路快速化改造工程二标段“5·11”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1、黄辉平，常州市建辉建设工程有限公司员工，违反施工作业相关安全规定，冒险进入吊臂回转区域，对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2、丁中志，常州市建辉建设工程有限公司员工，对辅助其作业的员工缺乏指挥，对事故发生负有管理责任，建议由常州市建辉建设工程有限公司按照有关规定严肃处理。

3、黄辉生，常州市建辉建设工程有限公司主要负责人（法定代表人冯建平丈夫），未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责，督促、检查安全生产工作和及时消除事故隐患工作不力，未结合施工实际建立完善安全生产责任制，并导致事故发生，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由常州市应急管理局依法对其实施行政处罚。

4、陆航，吴江市明港道桥工程有限公司常州项目部安全负责人，未认真履行现场安全负责人工作职责，未及时组织安全检查并制止钢板桩支护作业过程中的违章行为，对事故发生负有责任。建议由吴江市明港道桥工程有限公司按照公司有关规定予以处理。

5、毕建华，吴江市明港道桥工程有限公司常州项目部项目经理，未认真履行项目负责人工作职责，施工安全监管协调不力，对事故发生负有相应的责任。建议由吴江市明港道桥工程有限公司按照公司有关规定予以处理。

（二）相关责任单位的处理建议

1、常州市建辉建设工程有限公司安全管理基础薄弱，未及时排查消除事故隐患，施工现场安全监督检查不力，未督促施工人员严格执行安全管理规章制度和操作规程；施工机械维护保养不善，施工现场和桩机上未设置明显的安全警示标志，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由常州市应急管理局依法对常州市建辉建设工程有限公司实施行政处罚。

2、吴江市明港道桥工程有限公司安全管理存在漏洞，安全检查流于形式，对分包单位施工作业缺乏有效管控，对事故发生负有管理责任。建议由常州市建设行政主管部门对明港公司安全分管负责人和常州项目部经理进行安全生产约谈。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视，深刻吸取事故教训，采取有效措施，认真整改，举一反三，防止类似事故的发生。

1、常州市建辉建设工程有限公司要依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度和操作规程，并督促员工严格执行；强化施工机械维护保养，确保施工机械性能完好；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急betway必威官方网站 ；落实隐患排查治理，加强作业现场安全监护，及时消除各类事故隐患。

2、吴江市明港道桥工程有限公司要落实项目总承包单位的安全管理责任，对分包单位的生产安全工作统一管理、协调，督促其建立完善安全生产责任制，并严格按照安全生产规章制度和操作规程施工。进一步加大作业现场安全检查力度，确保施工作业安全。

3、各建设、监理等单位要督促施工单位严格执行国家安全生产和建筑安全有关法律法规的规定，认真履行安全生产工作职责，进一步落实各级安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，并督促施工人员严格执行；加大施工现场安全隐患排查整治力度，夯实安全管理基础工作，防止类似事故发生。