2021年12月26日13时10分左右，在北京市轨道交通昌平线南延工程土建施工02合同段西土城车站站厅层东南角发生一起起重伤害事故。北京信达丰瑞建筑工程有限公司（以下简称：信达丰瑞建筑公司）的施工人员，使用3号竖井渣土仓内桥式起重机，向站厅层吊运竹胶板时，竹胶板在吊运过程中碰到圈梁散落，散落的竹胶板砸中从站厅层3号竖井口下方经过的施工人员侯**，侯**随即滑落至东侧排水沟内。现场人员立即上报事故情况，将侯**救至地面，并拨打了120急救电话，120急救人员到场后确认侯**已死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同北京市公安局公共交通安全保卫分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

北京市轨道交通昌平线南延工程土建施工02合同段由北京市轨道交通建设管理有限公司（以下简称：北京轨道交通）发包建设。2017年10月23日，北京轨道交通与中铁华铁工程设计集团有限公司（以下简称：中铁华铁设计公司）签订了北京市轨道交通昌平线南延工程土建施工监理02合同段监理合同，合同总价款约2258万元。2017年9月21日，北京轨道交通与中铁二十二局集团有限公司（以下简称：中铁二十二局）签订了北京市轨道交通昌平线南延工程土建施工02合同段施工总承包合同，合同总价款约6.94亿元。2021年8月13日，中铁二十二局与信达丰瑞建筑公司签订了北京市轨道交通昌平线南延工程土建施工02合同段车站主体及附属工程施工劳务分包合同，合同总价款约8178万元。8月15日，双方签订了安全生产协议书。

（二）事故单位情况

1.中铁华铁设计公司为有限责任公司（法人独资），成立于1992年11月20日，法定代表人彭**，注册资本约2.17亿元，2019年8月23日取得工程监理综合资质，有效期至2024年8月23日。

2.中铁二十二局为有限责任公司（法人独资），成立于1998年7月8日，法定代表人赵**，注册资本200000万元。2020年2月18日，取得市政公用工程施工总承包特级资质和铁路工程施工总承包特级资质。2020年4月13日，取得安全生产许可证，有效期：2019年10月30日至2022年10月29日。

3.信达丰瑞建筑公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2011年2月25日，法定代表人葛**，注册资本2000万元。2020年5月26日取得劳务分包不分等级资质。2020年6月29日，取得安全生产许可证，有效期2020年6月29日至2023年6月28日。

（三）现场勘验情况

事故地点位于北京市海淀区轨道交通昌平线南延工程土建施工02合同段西土城车站3号竖井站厅层东南角。3号竖井渣土仓内有一额定起重量为100吨的桥式起重机，渣土仓内地面距站厅层地面高约20.82m，竖井中部由上往下有两处圈梁，分别距站厅层地面约13.5m、7.28m，上下圈梁口径大小一致，长约3.5m，宽约2.3m。站厅层地面摆放一捆数量为70块的竹胶板垛，高约1.26m，重约0.4吨。每块水模板长2.3m，宽约1.3m。另有一捆为事发时所吊运的竹胶板垛，散落地面后，救援时被现场工人摆放整齐。东南侧水沟旁有一抽水泵。经向施工人员核实，事发时吊运水模板作业仅用一根长约5.8m的吊带。事故发生后，吊运事故竹胶板垛的吊装带基本完好，未发生断裂。

二、事故经过及抢险救援情况

2021年12月26日12时30分左右，信达丰瑞建筑公司按照工程进度要求，组织施工人员使用3号竖井渣土仓内桥式起重机，通过竖井向站厅层吊运竹胶板。13时许，位于3号竖井下方站厅的姚**，离开现场寻找码放吊运至站厅层的竹胶板垛，摘除吊装带所需的垫木。位于3号竖井上方渣土仓内的2名施工人员开始配合桥式起重机（额定起重量为100吨）吊运一捆由70块竹胶板打包成的竹胶板垛，2名施工人员仅将一根吊装带环套于竹胶板中部后起吊，因吊装带未与竹胶板垛重心重合，吊运过程中的竹胶板垛始终处于倾斜状态。倾斜的竹胶板垛在沿3号竖井下落至站厅层过程中，与竖井中部的圈梁或井壁发生碰触，导致竹胶板从吊装带中滑脱，散落的竹胶板砸中从站厅层3号竖井口下方经过的施工人员侯**，侯**随即滑落至东侧排水沟内。现场人员立即上报事故情况，将侯**救至地面，并拨打了120急救电话，120急救人员到场后确认侯**已死亡。事故造成直接经济损失约190万元。

伤亡人员基本情况：死者：侯**，住址在山东省阳谷县。

经查，姚**作为木工班组长，系竹胶板吊装作业的现场负责人，其在站厅层主要负责竹胶板垛的码放、摘钩及所需相关材料的准备。事故发生前，姚**已离开吊装现场寻找码放吊运至站厅的竹胶板垛，摘除吊装带所需的垫木，事故发生后方才回到现场。3号渣土仓内及站厅层未安排专门的管理人员。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。

（一）事故直接原因

竹胶板垛吊运过程中，因吊装带未与竹胶板垛重心重合，致使竹胶板垛始终处于倾斜状态。倾斜的竹胶板垛在沿3号竖井下落至站厅层过程中，与竖井中部的圈梁或井壁发生碰触，导致竹胶板从吊装带中滑脱，发生事故。

（二）事故间接原因

1.信达丰瑞建筑公司作为劳务单位，在组织吊装作业过程中，未安排专门人员对3号竖井渣土仓内的吊装作业现场进行安全管理，疏于对作业现场的检查，致使现场安全管理缺失，未及时发现并制止重心偏移倾斜的竹胶板垛冒险吊运行为，最终引发事故。

2.中铁二十二局作为该项目总包单位，疏于对作业现场巡查、检查，未及时发现并制止劳务单位对吊装作业现场安全管理缺失，现场施工人员冒险吊装作业的行为，最终酿成事故。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）信达丰瑞建筑公司作为劳务单位，在组织吊装作业过程中，未安排专门人员对3号竖井渣土仓内的吊装作业现场进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定；疏于对作业现场的检查，未及时发现并制止重心偏移倾斜的竹胶板垛冒险吊运的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定信达丰瑞建筑公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对信达丰瑞建筑公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。

（二）中铁二十二局作为该项目总包单位，疏于对作业现场巡查、检查，未及时发现并制止劳务单位对吊装作业现场安全管理缺失，现场施工人员冒险吊装作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定中铁二十二局对事故发生负有相应管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对中铁二十二局处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。

五、防范措施

（一）事故调查组建议区应急管理局责成信达丰瑞建筑公司深刻吸取事故教训，依法安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理，强化吊装作业现场的安全监管；增加对吊装作业现场的检查频次和力度，及时发现并制止吊装过程中吊装物重心偏移的冒险吊装行为，防止类似事故再次发生。

（二）事故调查组建议区应急管理局责成中铁二十二局深刻吸取事故教训，加强对吊装作业组织单位的督促和管理，增加对吊装作业现场的检查力度，及时发现并制止吊装作业现场安全监管缺失，现场施工人员冒险吊装作业的行为，防止类似事故再次发生。