2021年10月7日7时50分许，位于金山区龙堰路、东平北路口金山卫镇L地块3标段34号在建楼房一楼南侧阳台处，发生一起起重伤害事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山区建管委、金山卫镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海春然环卫处置运输有限公司“10·7”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程概况

金山卫镇L地块动迁安置房项目三标段（以下简称：“三标段项目”），东至卫山河、南至龙堰路、西至海帆路、北至龙湾路，总建筑面积176776.37平方米，工程造价71998.9917万元，于2020年12月29日开工建设，预计2022年12月28日竣工。由31个单位工程组成，结构形式为装配式，PC百分率为41%。其中包括14栋20层住宅楼，分别为5号、6号、14号、15号、20号、21号、28号、30号、34号、37号、40号、45号、46号、47号。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位

上海皓帆置业有限公司（以下简称：“皓帆公司”），统一社会信用代码：9131011631257648XY；法定代表人：蒋某某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海市金山区XX镇XX路123号106-108室；注册资本：人民币32000万元整；经营范围：房地产开发。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2. 总包单位

八冶建设集团有限公司（以下简称：“八冶公司”），统一社会信用代码：91620300739622350L；法定代表人：马某某；类型：有限责任公司；住所：甘肃省某某市某某区某某大道60号；注册资本：人民币120000万元整；经营范围：房屋建筑工程；市政工程；房地产开发等。

持建筑施工类安全生产许可证。持建筑业企业资质证书，资质类别：建筑装修装饰工程专业承包壹级；公路工程施工总承包贰级；电力工程施工总承包贰级；起重设备安装工程专业承包贰级。

3. 劳务分包单位

上海科道建筑工程有限公司（以下简称：“科道公司”），统一社会信用代码：91310117MA1J2U9A86；法定代表人：寿某某；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海市松江区某某镇某某某某公路1号三楼；注册资本：人民币2000万元整；经营范围：各类工程建设活动；建设工程设计；建筑劳务分包等。

持建筑施工类安全生产许可证。持建筑业企业资质证书，资质类别：模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级。

4. 脚手架专业分包单位

上海春然环卫处置运输有限公司（以下简称：“春然公司”），统一社会信用代码：91310116685471402F；法定代表人：朱某某；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海市金山区某某镇某某公路236号3幢115室；注册资本：人民币2000万元整；经营范围：各类工程建设活动；建筑劳务分包；施工专业作业等。

持建筑施工类安全生产许可证。持建筑业企业资质证书，资质类别：环保工程专业承包三级；模板脚手架专业承包不分级；施工劳务企业资质劳务分包不分级。

5. 监理单位

上海智达工程顾问有限公司（以下简称：“智达公司”），统一社会信用代码：913102306305868948；法定代表人：王某某；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海富盛经济开发区；注册资本：人民币1000万元整；经营范围：工程监理（甲级），项目管理，工程造价咨询（甲级），工程招标代理，工程咨询（乙级），本核准经营范围内的信息咨询服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

资质类别：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

6. 设备租赁单位

平湖市明春建筑机械修造厂（以下简称：“平湖明春修造厂”），统一社会信用代码：91330482757090191E；投资人：李某某；类型：个人独资企业；住所：平湖市某某区某某路1588号；经营范围：制造、加工、维护、保养：建筑机械；出租钢管、建筑机械及起重机械装、拆等。

持建筑施工类安全生产许可证。持建筑业企业资质证书，资质类别：起重设备安装工程专业承包贰级。

（三）相关合同签署情况

2020年8月21日，皓帆公司与智达公司签订《建筑工程监理合同》，约定由智达公司负责三标段项目监理工作，总监理工程师为杨某某，注册监理工程师注册号：31006452；

2020年12月18日，皓帆公司与八冶公司签订《金山卫镇L地块动迁安置房项目施工总承包三标段（除桩基工程）施工合同》，约定由八冶公司负责三标段项目工程施工，项目经理为吴某某，建造师注册证书号：甘162141402375；

2021年4月，八冶公司与春然公司签订《建筑工程施工专业分包合同》及《安全生产责任协议书》，约定由春然公司负责三标段项目内外架租赁及外架搭拆专业分包工程施工，项目经理为徐某某，建造师注册证书号：沪1412015201521271；

2021年4月28日，八冶公司与科道公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》及《安全生产协议》，约定科道公司以清包方式负责三标段项目工程劳务作业，项目负责人为黄某某，证件号：沪建安A（2020）3313084；

2021年9月2日，八冶公司与平湖明春修造厂签订《机械租赁合同》《施工升降机安装、拆除合同》及《施工升降机安装、拆除安全管理协议》，项目经理为罗某某，建造师注册证书号：浙233131294154。

（%1） 涉事设备概况

涉事设备为一台施工升降机，分东西两个轿厢。生产厂家：上海宝达工程机械有限公司，设备型号：SC200/200，登记编号：沪AJ-S03307，出厂日期：2017年4月，额定载重量：2000kg或25人。设备产权归属平湖明春修造厂，由八冶公司租赁使用。设备于2021年9月进场并由平湖明春修造厂完成安装，由八冶公司报检。2021年9月27日，经上海市建筑科学研究院有限公司检测合格并出具检验报告。截止事发时，该设备尚未经八冶公司牵头验收和使用登记，不能投入使用。

（%1） 其它需说明的情况

曹某某，自然人，施工升降机实际管理人员，受平湖明春修造厂设备安装负责人林某某委托开展施工升降机的日常管理工作并负责招录施工升降机操作人员，未签订任何书面协议。

陈某某，女，春然公司员工，未持有建筑施工特种作业操作资格证。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月7日5时30分，科道公司安全员严某某安排木工刘某某（死者）至34号楼作业，主要作业内容为木制防护板搭建；

当日6时05分，曹某某携尹某某（施工升降机操作员）至34号楼对施工升降机开展调试检修工作，期间东西轿厢均开机试运行。因东侧轿厢故障（无故报警）无法解决，曹某某遂电话通知林某某前来维修。等待期间，尹某某离开现场。

6时30分，林某某来到现场对东侧轿厢进行维修，十几分钟后，林某某维修完成即离开现场。随后，曹某某也离开现场去找尹某某继续开展调试检修工作，但其未拔除西侧轿厢操作台启动钥匙、也未将东西轿厢外门上锁。

7时左右，春然公司领班黄某某安排员工陈某某至34号楼清理楼层内多余的建筑材料（包括脚手板、钢管、钢网等）。陈某某至34号楼现场后，看见施工升降机东西轿厢外门未上锁，即进入西侧轿厢；看见轿厢内操作台上插着启动钥匙，即擅自启动施工升降机。7时50分，陈某某操作施工升降机至二楼搬运建筑材料进轿厢，当升降机下降至近一楼阳台时，陈某某突然看见轿厢外平台有人倒向轿厢，陈某某马上停止施工升降机，看见有人被卡在轿厢与阳台中间，陈某某随即大声呼救。

（二）事故救援情况

事故发生后，周边作业人员赶至事发现场后将刘某某抬出并拨打了120。120随后将刘某某送往复旦大学附属金山医院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：刘某某，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，身份证号码：51072319XXXXXXXX，户籍地址：四川省XX县XX镇XX村XX组，科道公司木工。

（二） 直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币160万元。

四、现场勘查及有关鉴定情况

（一）现场勘查情况

1.现场位于金山区龙堰路、东平北路口金山卫镇L地块三标段34号在建楼房。34号楼共6层，外立面搭建有盘扣式脚手架，脚手架外围设有防护网。每层阳台均未封闭、外侧脚手架上均铺设木质龙骨的操作平台，平台四周未封闭。操作平台正南面装有一台施工升降机，分东西两个轿厢，均停放在离地30厘米位置，外门均未上锁。施工升降机西侧有一独立配电箱，未上锁。

2.施工升降机西侧轿厢外门上张贴一张“未检测 禁止使用！”警示标识，轿厢内部地面放有若干脚手架搭建材料。轿厢操作台锁体内插有一把钥匙，操作台旁另外放有两把钥匙。轿厢内张贴设备铭牌，设备生产厂家：上海宝达工程机械有限公司，设备型号：SC200/200，登记编号：沪AJ-S03307，出厂日期：2017年4月，额定载重量：2000kg或25人。

3.一楼阳台外侧木质龙骨操作平台已完成东侧部分防护木板的铺设，平台西侧边缘处一块木板上有若干铁钉，该木板南侧即为施工升降机西侧轿厢。操作平台内侧见一副假牙套。一楼房间内见若干木质防护板、一台切割机及临时用电电箱。

4.事故点位于西侧轿厢与一楼阳台操作平台间，事发点正下方地下室地面上见少量血迹，一个橙色安全帽，一个铁锤、一支红色铅笔。

5.附事故现场照片10张（图1-图10）。

图1 涉事项目告示牌

图2-3 事发34号楼及涉事施工升降机

图4-5 涉事施工升降机轿厢内部情况

图6 设施施工升降机铭牌

图8-10 涉事事故升降机轿厢外部情况

（二）伤势鉴定情况

2021年10月13日，由司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2021]病鉴字第286号），鉴定意见为：刘某某符合遭钝性物体挤压致头、颈部损伤，引起创伤合并失血性休克死亡。

（三）其他调查情况

调查发现，在项目建设过程中，春然公司项目经理徐某某、平湖明春修造厂项目经理罗某某长期不在岗，不符合《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》中“项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%”的规定。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

春然公司员工陈某某无证操作施工升降机，且疏于观察，撞击到在一楼操作平台安装防护木板的科道公司木工刘某某，导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

1.平湖明春修造厂，施工升降机日常管理缺失，未有效落实“护门上锁”措施，致使员工陈某某有条件进入施工升降机违规作业；将施工升降机的日常管理工作委托给自然人曹某某，且未对其开展有效的安全生产教育培训工作，致使施工升降机日常管理不到位。

2.春然公司，隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工的不安全作业行为；未有效落实员工的安全生产培训教育工作。

3.八冶公司，隐患排查治理不到位，未能在日常安全检查中及时发现施工升降机管理不到位等安全隐患。

4.智达公司，履行工程监理职责不到位，未能在日常安全检查中及时发现施工升降机管理不到位等安全隐患。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.陈某某，春然公司员工。安全意识不强，无证操作施工升降机；作业时疏于观察，未确保安全，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

2.吴某某，八冶公司项目经理。未督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.徐某某，春然公司项目经理。长期不在岗，对项目日常管理严重缺失，对事故发生负有领导责任。建议金山区建管部门对其作出处理，处理结果书面报金山区应急管理局备案。

4.罗某某，平湖明春修造厂项目经理。长期不在岗，对项目日常管理严重缺失，对事故发生负有领导责任。建议金山区建管部门对其作出处理，处理结果书面报金山区应急管理局备案。

（二）事故责任单位认定及处理建议

1.春然公司，隐患排查治理不到位，未能在日常安全检查中及时发现并制止员工的不安全作业行为；未有效落实员工的安全生产培训教育工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第四、二十八、四十一条规定，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.平湖明春修造厂，将施工升降机的日常管理工作委托给自然人曹某某，且未对曹某某开展有效的安全生产教育培训工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第四、二十八、四十九条规定，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.八冶公司，施工单位。隐患排查治理不到位，未能在日常安全检查中及时发现施工升降机管理不到位等安全隐患。建议金山区建管部门对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

4.智达公司，监理单位。履行工程监理职责不到位，未能在日常安全检查中及时发现施工升降机管理不到位等安全隐患。建议金山区建管部门对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

（一）春然公司

要认真吸取事故教训，举一反三，加强施工作业人员的管理和考核，对特种作业人员持证情况重新审查，坚决杜绝无证操作等违规行为。同时以此案例开展安全警示教育，加大事故防范的宣传力度，切实提高施工人员的风险意识，防止类似事故再次发生。

（二） 平湖明春修造厂

要认真吸取事故教训，规范企业内部管理制度，坚决杜绝将安全管理工作委托给不具备安全生产条件的组织或者个人的情况；同时加强对员工的安全教育培训工作，切实提升员工安全意识。

（三）八冶公司

要认真吸取事故教训，加强项目管理，督促参建各方切实履行项目管理规章制度，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。重点做好特种设备安全管理工作，严格落实特种设备持证上岗要求，杜绝各类违章违规行为；同时加强现场安全巡查力度，及时发现并消除各类安全隐患。

（四）智达公司

要认真履行安全生产的现场监理责任，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强现场安全巡查力度，提高安全监理水平，更好的履行现场监理职责。

（五） 必威体育官方网站 监管部门

建议区建管委加强督导检查，严把施工安全关，排摸辖区内在建工地的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施，通过强化执法、警示约谈等多种措施杜绝各类生产安全事故的发生。