2023年3月18日10时许，位于金山区朱泾镇朱泾B07a-03地块动迁安置房项目三标段工地围墙南侧众泰街道路上，发生一起起重伤害事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山区建管委、朱泾镇人民政府组成“南通欣松建筑安装工程有限公司‘3·18’起重伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、委托尸表检验、询问有关人员、查阅有关资料、调取监控视频、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，南通欣松建筑安装工程有限公司“3·18”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程概况

金山区朱泾镇朱泾B07a-03地块动迁安置房项目三标段（以下简称“朱泾B07a-03地块项目三标段”），位于上海市金山区朱泾镇，东临健康路，南临众泰街，西临珠泰路，北临众益街，总建筑面积x平方米，其中地上面积x平方米，地下面积x平方米。工程造价x万元，于2022年4月2日开工建设，预计2024年3月31日竣工。主要工程内容为6#、7#、8#、9#、南门卫及消控室的建设。2022年6月21日，区建管委核发《建筑工程施工许可证》（编号：310116202206xxxxxx）。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位

上海景隆置业有限公司（以下简称景隆公司），统一社会信用代码：91310116MA1Jxxxxxx,法定代表人：汪某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，住所：上海市金山区朱泾镇xxxxxx，注册资本：人民币x万，成立日期：20xx年x月x日，经营范围：房地产开发经营；各类工程建设活动等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2.总包单位

上海梓达建设工程有限公司（以下简称梓达公司），统一社会信用代码：913101165947xxxxxx,法定代表人：彭某某 ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市金山区朱泾镇xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：20xx年x月x日，经营范围：各类工程建设活动；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

持建筑施工类安全生产许可证【编号：（沪）JZ安许证字[2016]01xxxx，有效期至2024年10月31日】。持建筑业企业资质证书，资质类别：建筑工程施工总承包二级；市政公用工程施工总承包二级；水利水电工程施工总承包三级；消防设施工程专业承包二级；建筑装修装饰工程专业承包二级；钢结构工程专业承包三级；特种工程（结构补强）专业承包不分级；施工劳务企业资质劳务分包不分级等。

3.监理单位

上海科瑞真诚建设项目管理有限公司（以下简称科瑞公司），统一社会信用代码：913101176310xxxxxx,法定代表人：何某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市松江区西林北路xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：19xx年x月x日，经营范围：房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程的施工监理，工程设备监理；工程咨询，工程造价咨询，招投标代理，项目管理；工程建设信息化技术领域内的技术咨询、技术开发、技术服务、技术转让；计算机系统集成开发；计算机软硬件销售及维护。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

持工程监理资质证书，资质类别：房屋建筑工程甲级，公路工程乙级，市政公用工程甲级。

4.PC构件供应单位

上海良浦住宅工业有限公司（以下简称良浦公司），统一社会信用代码：913101138331xxxxxx,法定代表人：朱某民，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人投资)，住所：上海市宝山区蕴川路xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：19xx年x月x日，经营范围：装配式建筑研发与销售；仓储服务（除危险品及专项规定）；金属材料销售；冶金辅料、耐火材料、铁合金研发、加工（限分支机构经营）、销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

5.吊装作业专业分包单位

南通欣松建筑安装工程有限公司（以下简称欣松公司），统一社会信用代码：913206215754xxxxxx,法定代表人：金某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：海安县南莫镇xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：20xx年x月x日，经营范围：起重设备安装工程专业承包；市政公用工程施工总承包；建筑装修装饰工程专业承包(上述范围凭资质证书承接业务)；建筑机械租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

持建筑施工类安全生产许可证【编号：（苏）JZ安许证字[2011]06xxxx，有效期至2023年12月18日】。持建筑业企业资质证书，资质类别：起重设备安装工程专业承包壹级。

6.PC构件安装单位

上海隼峰建筑工程有限公司（以下简称隼峰公司），统一社会信用代码：91310113MA1Gxxxxxx,法定代表人：朱某风，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市宝山区沪太路xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：20xx年x月x日，经营范围：建筑劳务分包；人力资源管理；脚手架建设工程作业；环保工程；建筑工程设计与施工；水电安装；模板建设工程作业；市政公用建设工程施工；建筑装修装饰建设工程专业施工；防腐保温建设工程专业施工；建筑防水建设工程专业施工；建筑材料销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

持建筑施工类安全生产许可证【编号：（沪）JZ安许证字[2018]08xxxx，有效期至2024年1月10日】。持建筑业企业资质证书，资质类别：防水防腐保温工程专业承包二级；建筑装修装饰工程专业承包二级；施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）。

（三）相关合同签署情况

1.2022年3月31日，景隆公司与梓达公司签订《建设工程施工合同》（合同编号：JL-20xx-xx），约定由梓达公司负责朱泾B07a-03地块项目三标段的6#、7#、8#、9#、南门卫及消控室的建设，工期自2022年4月2日起，计划2024年3月31日竣工。项目经理为马某某，持有二级注册建造师执业证书，编号：沪231101xxxxxx，有效期至2025年2月27日。

2.2021年12月17日，景隆公司与科瑞公司签订《建设工程监理合同》（合同编号：JL-20xx-xx），约定由科瑞公司为朱泾B07a-03地块项目三标段提供监理服务，监理期限自2021年12月25日起至2024年4月7日止。总监理工程师为王某，持有注册监理工程师证书，证书号：沪1312017201xxxxxx。后总监理工程师变更为张某，持有注册监理工程师证书，证书号：0039xxxx，有效期至2026年1月28日。

3.2022年6月25日，梓达公司与欣松公司签订《机械设备租赁合同》（合同编号：ZD-20xx-xx），梓达公司向欣松公司租赁塔吊设备4台。租赁日期根据梓达公司工程总体施工进度计划，具体为起租日期至租赁终止日。合同中明确“欣松公司根据梓达公司要求，每台塔吊设备配置操作工（司机、指挥工各1人）”。

4.2022年8月25日，梓达公司与良浦公司签订《PC构件购销合同》（合同编号：ZD-20xx-xx），约定由良浦公司负责供应朱泾B07a-03地块项目三标段6#、7#、8#楼PC构件，采购范围为PC结构图纸深化采购、加工、制作、养护、运输，货到现场进行车板交货、检测、验收及质量保修等工作。

5.2022年8月25日，梓达公司与隼峰公司签订《PC构件安装工程分包施工合同》（合同编号：ZD-20xx-xx），约定由隼峰公司负责朱泾B07a-03地块项目三标段6#、7#、8#楼PC构件安装工程，并签订《建设工程安全施工协议》。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月16日，良浦公司安排运输车（车牌号：沪DK27xx）运送23块PC构件装货至朱泾B07a-03地块项目三标段。3月17日，运输车停放在朱泾B07a-03地块项目三标段工地围墙南侧众泰街道路上，因下雨当天未开展卸货作业。

3月18日上午8时许，隼峰公司带班长徐某强安排若干工人在8#楼14楼安装PC构件，安排PC安装工王某某在运输车处配合塔吊司机及信号司索工开展吊装作业，主要是给PC构件挂钩。王某某自行联系欣松公司塔吊司机夏某某。随后欣松公司现场负责人兼信号司索工温某某、夏某某赶至现场，开始吊装作业。

调取现场监控视频显示：

8时18分20秒，王某某来到工地围墙南侧众泰街道路的东侧运输车，并沿着运输车周围走动。

8时22分至9时1分，塔吊开展吊装作业。王某某站立在运输车上，主要作业内容为系挂PC构件挂钩，期间见数次王某某向上挥手指挥吊运的动作。

9时1分50秒，王某某爬上运输车固定钢架顶端,系挂大件PC构件挂钩。

10时3分32秒，王某某将塔吊钢丝绳系挂在固定钢架北侧一块PC构件后，走至钢架东侧。10时4分2秒，塔吊开始起吊，未进行试吊。10时4分4秒，吊运的PC构件发生明显晃动，剐蹭到固定钢架，钢架随之向东南方向侧倾，钢架上剩余的三块PC构件随即向南倾倒。站在钢架上的王某某失稳坠落，从倾倒的一块PC构件的预制门窗洞口处摔至地面，并被随之掉落的PC构件砸压。

9时1分50秒至事发期间，王某某始终站立在固定钢架顶端开展作业。

（二）事故救援情况

事故发生后，在项目部办公室的梓达公司质量安全管理员徐某明听到外面有异常声，立刻出去查看，并通知徐某强和项目经理马立品。马某某和徐某强赶至现场后，发现王某某被压在PC构件下，已无意识，于是徐某强立即打“110”“119”“120”。“110”到场后立即封锁众泰街道路，“119”到场后指挥塔吊司机将压在王某某身上的PC构件吊运至工地内，“120”到场后当场宣布王某某死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）当事人情况

死者，王某某，男，56岁，19xx年x月x日出生，身份证号码：342423xxxxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省霍邱县潘集乡xxxxxx，隼峰公司PC构件安装工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币x万元。

四、现场勘查及有关调查情况

（一）现场勘查情况

1.事发现场位于金山区朱泾镇朱泾B07a-03地块动迁安置房项目工地围墙南侧众泰街道路上，北侧道路停放两辆PC构件运输车，正对围墙内工地8#楼8#塔吊。事发现场见一滩血迹、一个对讲机及两块木条，涉事运输车旁见一辆水泥推车和多段钢丝绳，车底另见一蓝色安全帽，安全帽上标有“隼峰PC安装”。

2.涉事车辆为东侧运输车，车头牌照为沪DK27xx，车尾牌照为沪AW2xx挂，车门标有“上海隼峰运输有限公司”。

3.涉事运输车上前后放置3个PC构件钢架，前端钢架由钢丝绳固定2块PC构件。中间及后端两个钢架上已无PC构件，钢架有明显移位。运输车辆南侧有2块倒塌的大小不等的PC构件，一侧架在运输车上，一侧倒在地面。尺寸（长*宽*厚）分别为：2.5米*0.9米*0.2米；2.5米*1.7米*0.2米。

4.因事故救援需要，另有两块PC构件已吊运至工地内。上方为砸压死者的PC构件，尺寸（长*宽*厚）为3.2米*2.5米*0.2米，重3.7425吨；PC构件右上角见一长方形形洞口，尺寸（长*宽）为1.4米*0.7米；洞口处见少量血迹。下方为事发时塔吊吊运的PC构件，尺寸（长*宽*厚）为2.73米*1.6米*0.2米。两块PC构件均印有“上海良浦”标识。

5.事发现场另一辆PC构件运输车满载货物（PC构件）。

6.执法人员调取事发位置对面众泰街沿街店铺监控视频3段。

7.图略。

（二）尸检情况

2023年3月18日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者王某某进行尸表检验。2023年3月24日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2023]病鉴字第90号），鉴定意见：王某某符合遭钝性物体砸压致胸部毁损伤死亡。

（三）其他调查情况

1.查见《金山区朱泾镇B07a-03地块动迁安置房项目PC安装专项施工方案》中起重机运行的安全技术要求中明确标明“吊前必须进行试吊……”；梓达公司开展的《信号司索工安全技术交底》明确塔吊信号司索工基本安全操作内容包括穿绳、试吊、挂绳、摘绳、抽绳等内容，接受交底人包括温某某。监控视频显示，事发时吊装作业未进行试吊操作。

2.经查，事发吊装作业中，欣松公司信号司索工温某某全程在场，但未履职司索指挥职责，实际由王某某指挥吊装作业。监控视频显示，整个吊装过程中，王某某始终站立在吊物下方。针对王某某吊装行为，温某某未采取有效措施制止或暂停吊装作业，也未将相关情况及时报告项目部。针对事发时PC构件的斜吊情况，温某某未及时制止。

3.查见梓达公司对隼峰公司开展进场安全总交底，其中明确标明“起重吊装人员必须遵守‘十不吊’规定，严禁违章、无证操作……”。接受交底人员包括徐某强。查见隼峰公司对施工班组开展的《装配式构件施工技术交底记录》，交底记录明确“吊装准备工作完成后，吊装作业开始前最后一步由总包单位开出吊装令”及“十不吊”规定，被交底人包括徐某强、王某某。但2023年3月18日作业当天未开具吊装令。事发时，王某某违反规定始终站立在吊物下方开展作业。

4.经查，梓达公司、科瑞公司均不知晓事发当天的吊装作业具体内容。吊装现场除温某某、王某某及夏某某外无其他作业人员。

5.查见温某某持有建筑起重机信号司索工操作资格证，证书编号为苏A032020xxxxxx，有效期至2024年5月22日。王某某未持有建筑起重机信号司索工相关资质证书。

6.查见隼峰公司对王某某的新工人三级安全教育记录卡。查见欣松公司对温某某和夏某某的新工人三级安全教育记录卡。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

隼峰公司员工王某某安全意识淡薄，无吊装作业信号司索相关资质，擅自开展吊装作业；违反“十不吊”等相关规定，吊运过程中始终站立在吊物下方。欣松公司现场负责人兼信号司索工温某某未有效履行信号司索工的工作职责，未采取有效措施制止王某某的不安全的作业行为，且对吊运过程中PC构件的斜吊情况未及时制止，PC构件剐蹭钢架致剩余的PC构件侧翻，砸压随之掉落地面的王某某，从而引发事故。

（二）间接原因

1.隼峰公司，安全生产主体责任落实不到位。一是违反项目管理规定，在未开具吊装令的情况下即安排作业人员开展吊装作业；二是安排未持有相关资质的员工王某某开展司索作业；三是未督促员工王某某严格执行项目管理中有关“十不吊”的规定；四是开展吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止员工的不安全作业行为。

2.欣松公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未督促作业人员严格遵守《PC安装专项施工方案》中有关“十不吊”及“试吊”的规定；二是未履行吊装作业专业分包单位的安全管理职责，未采取有效措施制止影响施工安全的行为。

3.梓达公司，现场安全管理不到位，对未开具吊装令的吊装作业失管失察。

4.科瑞公司，履行工程监理职责不到位，对吊装作业失管失察。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.王某某，隼峰公司PC构件安装工，安全意识淡薄，无吊装作业信号司索相关资质，擅自开展吊装作业；违反“十不吊”等相关规定，吊运过程中始终站立在吊物下方，对事故发生负有直接责任。鉴于王某某已在事故中死亡，不予追究。

2.温某某，欣松公司现场负责人兼信号司索工，未有效履行信号司索工的工作职责，未采取有效措施制止王某某的不安全的作业行为，且对吊运过程中PC构件的斜吊情况未及时制止，对事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关做进一步处理。

3.徐某强，隼峰公司带班长，安排未持有相关资质的员工王某某开展司索作业，对事故发生负有责任。建议隼峰公司按照公司内部规定予以处理，处理情况书面报金山区应急管理局备案。

（二）事故责任单位认定及处理建议

1.隼峰公司，安全生产主体责任落实不到位。一是违反项目管理规定，在未开具吊装令的情况下即安排作业人员开展吊装作业；二是安排未持有相关资质的员工开展司索作业；三是未督促员工严格执行项目管理中有关“十不吊”的规定；四是开展吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止员工的不安全作业行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.欣松公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未督促作业人员严格遵守《PC安装专项施工方案》中有关“十不吊”及“试吊”的规定；二是未履行吊装作业专业分包单位的安全管理职责，未采取有效措施制止影响施工安全的行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.梓达公司，现场安全管理不到位，对未开具吊装令的吊装作业失管失察。对事故发生负有责任，建议必威体育官方网站 监管部门依法对其作出处理。

4.科瑞公司，履行工程监理职责不到位，对吊装作业失管失察。对事故发生负有责任，建议必威体育官方网站 监管部门依法对其作出处理。

七、事故防范和整改措施

（一）梓达公司

要认真吸取事故教训，强化安全生产主体责任意识。一是强化对吊装等较大及以上危险作业的现场管理，建立健全吊装作业作业票管理制度并督促各参建单位严格执行；二是加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改；三是要加强施工现场安全巡视工作，及时发现并制止施工人员的不安全作业行为，消除安全事故隐患。

（二）隼峰公司

要认真吸取事故教训，强化安全生产主体责任意识，以此次事故警示为契机，一是要加强员工的教育培训力度，强化员工安全betway必威官方网站 和自我保护意识；二是要严格执行作业票制度，未开具吊装令不得安排作业人员开展施工作业；三是要督促作业人员严格执行“十不吊”规定，不得危险作业；四是加强作业现场安全管理工作，及时制止作业人员的不安全作业行为。

（三）欣松公司

要举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。一是要强化现场安全管理工作，督促作业人员严格遵守施工方案基本要求，严格执行“十不吊”和“试吊”规定；二是认真履行安全监管职责，及时制止作业人员的不安全作业行为；三是要加强作业人员安全生产教育培训工作，切实提升作业人员安全意识；四是建立并严格执行吊装作业作业票查验制度。

（四）科瑞公司

要认真履行安全生产的现场监理责任，加强现场安全巡查力度，对发现的事故隐患应持续跟踪处理，切实提升安全监理实效性，更好的履行现场监理职责。

（五）必威体育官方网站 监管部门

建议必威体育官方网站 监管部门加强督导检查，严把施工安全关，督促、指导施工单位切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。

（六）属地政府

朱泾镇人民政府要全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导企业吸取事故教训，切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。