2017年10月31日上午9:40时左右，江苏佳豪涂装有限公司（以下简称“佳豪公司”）在张杨公路山北段进行墙面粉刷作业时，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）工程概况：工程名称为张杨公路山北村段墙面洁白工程，工程内容张杨公路山北村段沿线房屋外立面涂料等工程，合同造价365440.96万元。

（二）工程发包情况：张杨公路山北段墙面洁白工程承包单位为江苏佳豪涂装工程有限公司，该公司又将此工程分包给自然人庄华千。后庄华千又打电话自然人季卫军，电话中口头约定租用季卫军一辆汽车起重机（牌照为苏BD1199），配合庄华千进行涂装作业，汽车起重机操作员为郑胡。

（三）事故涉及单位及相关人员情况

1.佳豪公司，成立于2009年12月02日，住所为金港镇天福北路5号，公司法定代表人赵家豪，主要负责人赵玉民，注册资本：500万元整，企业类型为有限责任公司，经营范围为建筑涂装工程施工、内、外墙保温施工、建筑装修、装饰、设计、施工（凭资质经营），防盗门安装，化工（除危险品）、建筑材料、装饰装潢材料、五金、交电购销。

2.庄华千，自然人，本次事故中承接分包工程。

3.季卫军，自然人，涉事汽车起重机所有人。

4.郑胡，自然人，涉事汽车起重机司机兼起重机操作员，持有建设机械施工作业操作证，操作证编号为1982017723706。

（四）汽车起重机及随车吊篮情况：涉事汽车起重机牌照苏BD1199，检验有效期至2018年3月。随车吊篮属季卫军所有，该吊篮是季卫军从一电焊门店定制，未经检测取得使用证。

（五）现场勘验情况：事故地点位于金港镇张杨公路、香山南路红绿灯路口东侧的三层民房南面场地上。执法人员到现场时，涉事汽车起重机及吊篮已不在现场。房屋三层屋檐下外墙有涂装痕迹，在涂装痕迹与未涂装交界处即为死者坠落点，坠落点距地面高度约11米，坠落处场地上有少许血迹。

（六）属地监管部门履职情况：2017年9月21日，金港镇山北村民委员会根据张家港市关于张杨公路沿线墙体洁白的要求，向金港镇人民政府提交《关于张杨公路山北村段墙面洁白工程实行招投标的请示》，9月28日该村委会在网上发布招标公告。10月9日确定中标单位佳豪公司，2017年10月17日金港镇山北村民委员会与佳豪公司签订了《工程承包合同》，签订合同当日，合同双方负责人召开了关于张杨公路山北村段墙面洁白安全工作会议，会上重点提出了要做好高处作业安全防护措施，在会上双方签订了安全生产协议，协议中约定了双方的安全责任与义务，并明确了双方必须指定一名安全责任人，负责施工过程中的安全监督工作，以确保作业安全。

二、事故经过及事故救援情况

10月30日晚上，庄华千电话联系季卫军，向季卫军租用汽车起重机一辆。2017年10月31日早上7点左右，季卫军电话通知郑胡，安排其至张杨公路山北段墙面洁白工程工地协助施工。9时左右，佳豪公司现场管理员董夫华、庄华千及庄华千组织的工人莫兰合、倪绍东来到了山北村作业现场。

到达现场后，因施工材料不够，庄华千通知董夫华去仓库取材料。此时，郑胡驾驶汽车起重机来到了作业现场。后莫兰合与郑胡一起组装吊篮，装好后，莫兰合乘上吊篮，郑胡操作汽车起重机将吊篮提升至民房三层屋檐下部处（距地面约11米），莫兰合站在吊篮内对民房外墙屋檐下部外墙进行喷涂作业。

9时35分左右，固定吊篮的一根铁链断裂，吊篮随即倾翻，莫兰合即从吊篮内摔出并坠落至地面。事故发生后，现场救援人员将莫兰合送至张家港市第一人民医院救治，后经医院抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者莫兰合，涂装工，男，1971年7月生，安徽省利辛江集镇人，事故直接经济损失99.5万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：涉事吊篮是非正规厂家生产的产品，存在安全隐患；操作员违规使用汽车起重机吊运人员进行涂装作业；涂装工未采取高处作业安全防护措施，固定吊篮的铁链断裂直接导致事故发生。

2.事故的间接原因：佳豪公司将涂装工程发包给不具备安全生产条件的个人，对作业现场安全监管不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；庄华千不具备相应的安全生产条件，对作业人员未进行安全技术交底，安排涂装工进行高处作业；涉事吊篮未经检测合格即投入使用。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.涂装工莫兰合，未取得高处作业操作证，安全意识淡薄，高处作业未采取安全措施。莫兰合对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.佳豪公司现场管理员董夫华，督促、检查安全生产工作不力，对作业人员安全技术交底不到位。董夫华对该事故的发生负有管理责任，建议佳豪公司按企业相关规定进行处理。

3.汽车起重机操作员郑胡，违反汽车起重机安全操作规程吊运人员，对事故的发生负有直接责任，建议公安机关对郑胡依法立案侦查。

4.涂装工程承包人庄华千，违章指挥，安排无特种作业操作证的莫兰合进行高处涂装作业，对该起事故的发生负有直接责任，建议公安机关对庄华千依法立案侦查。

5.季卫军作为汽车起重机及随车吊篮所有人，所提供的吊篮为非正规厂家生产的产品，且该吊篮未经检测取得使用证，违反了《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》，直接导致该事故的发生。建议公安机关对季卫军依法立案侦查。

6.佳豪公司主要负责人赵玉民，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。赵玉民对该事故的发生负有管理责任，建议安监部门对赵玉民依法实施行政处罚。

7.佳豪公司执行安全生产法律法规不严，将涂装工程发包给不具备安全生产条件的个人，且对作业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全操作规程；检查安全生产工作不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。佳豪公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.佳豪公司必须深刻吸取“10.31”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，落实各级安全生产责任，及时完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，并督促员工严格执行。

2.要切实加强职工安全教育培训工作，针对高处作业岗位开展有针对性的安全教育培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。

3.要强化隐患排查治理工作，对发现的事故隐患要落实整改措施，落实可靠的安全防护措施，防止类似事故的发生。