2017年12月24日9:56时左右, 九华山风景区九华大典项目建设工地（九华乡二圣村永丰组），广东清远晟建岩土工程有限公司在基坑20号桩浇注施工时发生一起吊机脱钩导料管倒塌砸人事故，死亡1人。根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2017年12月25日，九华山风景区管委会成立九华大典项目“12.24”事故调查组，由党工委委员、管委会调研员汪滔同志任组长，调查组成员由安监局、建设环保处、公安局、监察委、检察院、九华山工会办事处、安徽鲁班公司等组成，依法对这起事故进行调查。现将调查情况报告如下：

一、 事故单位概况

广东清远晟建岩土工程有限公司成立2010年4月9日，统一社会信用代码：914**********U，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人:冯*，清远晟建岩土工程有限公司位于清远市新城东22号区晟禾汇江花园汇景居3号楼，邮编：511520，注册资本300万元人民币，经营范围为：地基与基础工程专业承包三级，工程信息咨询服务，机械销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：清远市清城区工商行政管理局，核准日期2016年9月8日。清远市住房和城乡建设管理局核准建筑业清远晟建岩土工程有限公司资质证书编号：B341102044，法人：冯*，资质类别及等级：地基与基础工程专业承包三级，有效期：2016年9月28日至2021年6月23日。广东省住房和城乡建设厅核发安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字【2017】180194；法人：冯*，许可范围：建筑施工，有效期：2017年1月20日至2020年1月20日。

二、 事故发生经过和事故救援情况

2017年12月24日上午9时56分左右，由清远晟建岩土工程有限公司施工的九华大典及配套工程风动潜孔锤凿岩成桩工程，现场一台履带吊车正在C20号桩位进行浇注施工，桩孔直径约30公分左右，桩深约20米左右，吊机操作员童**，现场吊机重臂下施工人员有：王*、张**、郭**等。施工现场清远晟建岩土公司负责人王**等口头交待相关人员安排张**负责指挥混凝土罐车和吊车操作，并配有对讲机。混凝土罐车负责灌入混凝土，吊车负责吊住打桩的钢管，灌入一点混凝土的时候就将钢管往上提一点，王*和郭**负责辅助作业，重复进行此动作。事发当日浇注到第三根桩（20号）时，这根钢管往上提了几次，当这根桩快要灌满的时候，往上提至第六根钢管时，清远晟建岩土公司负责人王**等现场管理人员被叫到另一台的机器边上作业，走了没多长时间就出事了。由于张**是非专业人员，工作经验不足，指挥往上提的时间有点晚，吊机操作员童**没有及时往上提起吊钩，导致导料管在自动向上运动时冲脱吊钩的保险，吊钩下方导料管脱落倒塌，导料管砸中正在吊机下方躲闪不及的辅助作业人员郭**头部。事故发生后，9时58分现场施工技术负责人徐**等立刻拨打120急救电话，组织人员进行现场抢救，立即将伤者救出，抬至工地路口等待救护，10时35分左右120急救人员(青阳县人民医院)赶到现场，急救人员并立即对郭**进行了抢救，检查发现创伤性脑出血，无生命体征后宣告死亡。

2017年12月24日13时31分，安监局值班人员宋义宏接公安局办公室电话报告，通知事故报警情况，立即向管委会分管领导和安监局主要负责人报告此事，并通知建设环保处分管负责人和值班人员等与管委会领导及相关同志立即赶到现场，疏散工地现场围观施工人员，封锁保护现场，帮助协调施工单位进行应急处置。公安局接警后，立即组织警力到达事故现场，较好地控制事态的发展，及时将死者郭**送至青阳县殡仪馆，确保现场秩序安全稳定等。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

广东清远晟建岩土工程有限公司在九华大典项目“12.24”起重机械伤害事故中造成1人死亡，死者郭**，男，45岁，建筑工人，安徽省涡阳县人。

该事故发生后，广东清远晟建岩土工程有限公司依法赔偿受害者家属115万元，以及善后处理事项相关费用5万元，共计120万元。

四、 事故现场勘察情况

根据风景区管委会“12.24”九华大典项目事故调查组工作会议工作部署， 2018年1月16日下午，通过建设处邀请安徽省池州市特种设备监督检验中心技术专家黄龙、孟庆到事故现场进行技术调查，建设处、安监局、安徽九华大典文化旅游有限公司、清远晟建岩土工程有限公司、安徽鲁班建设投资集团相关人员在现场配合技术调查工作。

九华大典施工现场一台QUY50A液压履带起重机正在进行作业，该机械由抚顺挖掘机制造有限责任公司于2008年2月12日制造出厂，《制造许可证》编号：TS2410850--2009;出厂编号：1736#；该机曾在杭州城际铁路工程第四标段项目使用，经浙江省建设工程质量检验站有限公司于2017年10月13日检验合格，有效期到2018年10月10日；驾驶员童**，男；2017年7月10日经考试取得《工程机械必威体育官方网站 岗位服务资格证》；证号：GCJX01******，服务岗位：履带式起重机操作、维修、保养。通过事发现场实地勘测，并要求吊机操作员对施工作业液压履带起重机吊臂及主、副钩进行放下查看，挂物副钩保险卡呈打开状态。经现场取证，听取汇报，查阅资料、会议讨论等方式，通过对事故发生经过、现场情况论证，分析事故发生的原因，认为该起事故为起重机械伤害事故。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1、施工起重机挂物副钩保险尖嘴磨断无卡，用钢筋临时替代保险卡插销，保险卡弹簧韧性不足，可以左右移动，不能及时回位，保险功能失效，形同虚设。

2、导料管采用刚性索具连接（用螺纹钢筋焊接）挂在起重机绳索吊钩上，无保险装置，混凝土浇筑时钢性导料管震动压力产生向上冲击力，由于导料管索具向上运动冲脱了上吊钩保险，钢性导料管和混凝土输送压力软管及其空间内混凝土重量达2吨倾斜倒塌，致使导料管坠落伤人。

（二）事故发生的间接原因

1、广东清远晟建岩土工程有限公司未对起重机械设备进行经常性维护、保养和定期检测；企业仓促施工，现场管理混乱，人员相互之间不熟悉，未安排专业人员指挥等。

2、清远晟建岩土工程有限公司安全生产责任制不落实。隐患排查不到位，事发当日检查发现无施工方案、无技术交底、无职工教育培训、无会议记录，公司内部管理混乱，台账资料、审批手续不全等。

3、机械操作人员安全意识不强，吊机大臂下有辅助施工人员，违章强行作业，发现机械设备隐患不及时，注意力不够集中，麻痹大意，非专业人员指挥时，提升吊钩不及时等。

（三）事故性质的认定

综上所述，认定这是一起未对起重机械设备进行经常性维护、保养和定期检测，导致吊钩保险装置失效；未及时排查发现隐患，操作人员麻痹大意，提升吊钩不及时等而造成的一般性起重机伤害责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、广东清远晟建岩土工程有限公司因安全管理制度不落实，管理混乱不到位，现场无专业人员指挥，台账资料不全，隐患排查不及时，未履行企业生产安全职责，未对租借起重机械设备进行经常性维护、保养和定期检测等，导致发生安全生产事故，死亡1人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六款；第三十三条之规定，负生产经营单位主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议处人民币贰拾壹万元的罚款。

2、王**  广东清远晟建岩土工程有限公司副经理、现场负责人，因安全管理不到位，安全生产责任不落实，仓促施工，未及时排查隐患，业务不熟悉，未对起重机械设备进行经常性维护、保养和定期检测等，导致安全生产事故；未按规定及时向当地政府有关部门报告事故等。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，应负主要领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第三款、第一百零六条第二款之规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款，共计人民币贰万壹仟陆佰元整。

3、赵**  安徽省建设监理有限公司现场负责人，未能及时履行工程督导、检查、审批和上报等安全生产管理职责，导致发生安全生产事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，负生产经营单位监督管理责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款，共计人民币肆仟伍佰元整。

4、童**  广东清远晟建岩土工程有限公司履带式起重机操作、维修、保养人员，未能及时对使用起重机械及时检查、维修和保养，未发现其安全隐患，安全意识不强，违章作业，注意力不够集中，麻痹大意，提升吊钩不及时等。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十条、第五十四条之规定，负直接责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、第九十六条第三款之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款，共计人民币陆仟肆佰捌拾元整。

5、郭**  广东清远晟建岩土工程有限公司基桩施工员，按公司要求进行施工，此次事故中无过错，并于事故中死亡，不予追究法律责任。

七、事故防范和整改措施

1、吸取事故教训，落实安全责任。广东清远晟建岩土工程有限公司要认真吸取九华大典项目“12.24”起重机伤害事故教训，高度重视安全生产工作，认真落实企业安全生产管理主体责任，按照企业内部规章制度，要依法依规履行生产安全职责，确保生产安全。

2、防微杜渐，彻底整治隐患。广东清远晟建岩土工程有限公司要立即对现场起重机械设备存在安全隐患进行整改，整改完毕后邀请有资质的检测机构进行检测，待有关监管单位复查合格后方可复工。

3、进一步加强安全宣传教育培训。狠抓三级教育，切实提高从业人员安全意识和操作技能，要求职工全员持证上岗。对生产安全事故不得隐瞒不报、谎报或者迟报。

4、要加大安全经费投入。及时对各种设备进行经常性维护、保养和定期检测，提供符合国家标准的安全防护用品，配备必要的应急救援装备。

5、要强化安全管理。严格工程施工审批手续和资质管理，理顺内部关系，严格按规章办事，严禁冒险作业、带病作业，及时召开有关会议，纠正存在问题。

6、积极主动开展安全生产隐患大排查。保证主要负责人带队检查常态化、制度化，确保施工现场有人指挥，各个重要节点有保障措施，消除安全隐患，杜绝各类事故的发生。

7、警钟长鸣，举一反三。进一步强化“五落实五到位”各项措施，按照《安徽省人民政府办公厅关于迅速开展城乡基础设施等安全隐患大排查大整改的通知》要求，九华大典项目部要对内部管理和施工现场进行一次全方位的自查自纠活动，加强协调会商，并做好节后复工检查审批工作，对检查督查发现的问题和隐患，要积极整改，引以为戒，防患于未然。