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思明莲前石村公交生产生活基地EPC项目“8·29”一般起重伤害事故调查报告

  来源:思明区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月12日

2023年8月29日11时20分许,思明区石村公交生产生活基地EPC项目塔式起重机(以下简称塔吊)进行降节作业时,发生一起塔臂掉落事故,造成1人死亡、4人受伤(其中1人重伤)、8间房屋受损,直接经济损失330万元。

事故发生后,市政府领导高度重视,立即作出批示,要求查清事故原因,严肃追究相关企业和个人的责任,要开展全面排查,切实消除安全隐患。8月31日,厦门市人民政府安全生产委员会根据《厦门市一般生产安全事故查处挂牌督办办法》(厦安字〔2019〕8号)的有关规定,决定对该起事故实行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)和《厦门市思明区人民政府办公室关于授权区应急管理局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》(厦思政办〔2022〕48号)文件要求,成立由区应急管理局牵头,区人民政府办公室、公安局思明分局、区建设局、区总工会、莲前街道办事处等单位参加的思明莲前石村公交生产生活基地EPC项目“8·29”一般起重伤害事故调查组(以下简称调查组),依法开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料及综合分析,查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和事故责任,查清了事故企业存在的问题,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

经调查组调查认定,思明莲前石村公交生产生活基地EPC项目“8·29”一般起重伤害事故是一起因作业人员违反安全操作规程造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.项目基本情况:石村公交生产生活基地EPC项目位于福建省厦门市思明区前埔中路和前埔西路交叉口东面,总用地面积8153.71平方米,总建筑面积34290.8平方米,其中:(1)地上建筑面积23090.8平方米,包括公交生产配套用房13607.8平方米,公租房9183平方米。地上建筑包含裙房和塔档:裙楼共4层,为公交保养用房、首末站、设备用房、综合停车库、屋顶停车库等;塔楼共18层,1-3层及各夹层为站务用房和倒班房,4层及其夹层-18层为公租房。(2)地下建筑面积11200平方米(地下一层为公交停车库;地下二层为小汽车停车库)。2020年9月,厦门公交集团有限公司与中建海峡建设发展有限公司签订《石村公交生产生活基地EPC项目工程总承包合同》,目前处于装饰装修施工阶段。

2.建设单位:厦门公交集团有限公司。该公司2006年06月19日成立,法定代表人:林荣生,住所:厦门市思明区莲岳路221号2号楼9-10层,注册资本:陆亿捌仟万元整,统一社会信用代码:91350200155003927U,企业类型:有限责任公司(国有独资),营业期限:2006年06月19日至2056年06月18日。

3.施工单位:中建海峡建设发展有限公司(以下简称中建海峡)。该公司1984年03月08日成立,为石村公交生产生活基地EPC项目的施工单位,法定代表人:林向武,住所:福州市马尾区儒江西路60号中建海峡商务广场A座(自贸试验区内),统一社会信用代码:91350105154381424A,注册资本:壹拾伍亿元整,企业类型:有限责任公司,营业期限:1984年03月08日至2034年03月07日。《建筑业企业资质证书》编号:D135000671,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级,有效期:至2023年12月31日。《安全生产许可证》编号:(闽)JZ安许证字(2005)000081,有效期:2022年11月30日至2025年11月29日。

4.专业分包单位:厦门宝航机械有限公司(以下简称宝航公司)。该公司2006年01月10日成立,为石村公交生产生活基地EPC项目的建机一体化专业分包单位,根据《福建省建筑起重机械租赁安装拆卸维修保养“一体化”管理暂行规定》(闽建〔2012〕6号),列入建机一体化企业名录,法定代表人:叶雅君,住所:厦门市湖里区,注册资本:捌佰万元整,统一社会信用代码:91350206776047252Q,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),营业期限:2006年01月10日至2026年01月09日。《建筑业企业资质证书》编号:D335048757,资质类别及等级:起重设备安装工程专业承包壹级,有效期:至2023年12月31日。《安全生产许可证》编号:(闽)JZ安许证字(2014)000092,有效期:2023年05月12日至2026年05月11日。

5.监理单位:福建众亿工程项目管理有限公司(以下简称众亿公司)。该公司2003年09月22日成立,为石村公交生产生活基地EPC项目的监理单位,法定代表人:徐泽舜,住所:福建省漳州市龙文区湖滨路1号城投碧湖城市广场3幢B302-B307室,统一社会信用代码:913506007549508385,注册资本:伍仟零贰拾万元整,企业类型:有限责任公司。《监理资质证书》编号:E235002332,资质名称:工程监理市政公用工程甲级、工程监理房屋建筑工程专业甲级,有效期:至2025年04月03日。

6.事故塔吊基本情况:塔吊型号:QTZ160(W6515-10E);设备制造单位:中联重科股份有限公司;出厂日期:2020年12月11日;设备制造许可证号:TS2443100-2024;出厂编号:幅度为52.5m,1012T002025028;最大起重量10t;产权单位:厦门宝航机械有限公司;备案证号:闽DB-T17871。2022年4月7日中建海峡与宝航公司签订《建筑起重机械一体化专业分包合同》和《大型设备安装、使用、拆卸工程施工安全环境保护书》,塔吊安装位置位于主楼北侧裙楼1-8~1-9轴交1-D~1-E轴,最终安装高度为89.34米,共设置2道附着:第1道附着高度39m,第2道附着67.2m;套架设置上中下三个作业平台。

7.受损公寓基本情况:诚寓公寓业主为融通地产(福建)有限公司,由厦门市富兰克科技有限公司承租,现场运营方为厦门诚寓管理咨询有限公司。该公寓建筑层高4层,建筑面积6576.53平方米。

(二)事故发生单位安全管理情况

专业分包单位宝航公司,制定了安全生产规章制度和操作规程,落实了安全教育培训和塔式起重机定期检查、日常维护保养制度;编制了《石村公交生产生活基地EPC项目1#塔式起重机拆卸工程专项施工方案》《安全事故应急救援预案》,并报请总承包单位、监理单位审查;在厦门市建设行政审批系统提交塔式起重机拆卸告知(型号为:W6515-10E,备案证号:DB-T17871),8月28日通过审批,同意拆卸告知申请。但是作业现场安拆工未能严格遵守拆卸操作规程,宝航公司现场安全员也未能及时发现和制止安拆工的违规操作行为;建机一体化单位项目安拆技术负责人未全程到位履行职责,不符合《加强建筑起重机械安全管理若干措施》(厦建质安〔2022〕12号)的规定。

(三)事故发生经过

根据工程进度需要,项目部通知建机一体化单位拆除塔吊,宝航公司按要求编制相关方案,并报请相关单位审查、有关部门审批,符合《建筑起重机械安全管理标准》(DBJ 13-297-2018)第6.1.4条、第6.2.2条规定。

2023年8月29日8时许,宝航公司一行8人(现场负责人蔡XX、安全员刘XX、安拆工唐X(37岁)、唐X、唐XX、吴XX、唐X(31岁)、塔吊司机连XX)到场进行塔吊拆卸作业,总承包单位在拆卸作业区范围内设置警戒区、拉设了警戒线(裙楼屋面出入口、地面),符合《建筑起重机械安全管理标准》(DBJ 13-297-2018)第6.2.1条的规定;项目经理陈X慧、项目技术负责人陈X标、项目安全员陈X华和监理单位总监、专监组织对塔吊拆卸施工前的条件进行核查;项目管理人员肖X(已接受塔吊拆卸方案交底)对塔吊拆卸作业人员进行安全技术交底,项目专职安全员陈X华、宝航公司现场专职安全员刘XX对交底过程进行安全监督,并留有影像资料,符合《福建省危险性较大的分部分项安全管理标准》(DBJ/T13-416-2023)第6.3.1条、第6.3.2条规定。

宝航公司8名人员按照分工开始拆卸作业,计划拆除2个标准节后,进行起重臂和平衡臂拆解。拆卸过程中,项目经理陈X慧、监理单位总监陈X辉在现场带班;项目经理陈X慧指派项目安全员陈X华、机管员苏XX监督建筑起重机械拆卸方案的实施情况,陈X华、苏XX和专职监理员叶XX分别在裙楼屋面、地面现场安全旁站监督,符合《建筑起重机械安全管理标准》(DBJ 13-297-2018)第6.2.6条规定。宝航公司现场负责人是蔡XX,持有有效的机械员证,作业面带班管理人员是刘XX,持有专职安全员证(闽建安C3(2021)2338966),符合《建筑起重机械安全管理标准》(DBJ 13-297-2018)第6.2.7条的规定。

11时20分许,第二次降塔后,第2个标准节已经挂到引进小车,上回转落到塔身标准节(第3个标准节)上,安拆工唐X(31岁)在套架顶层平台(建筑物侧)拉主电缆,安拆工吴XX在套架顶层平台负责插安全销及引进小车等事宜,安拆工唐X到套架中部平台(建筑物侧)拿扳手后下塔拆除主电缆线夹,安拆工唐XX在地面,安拆组长唐X(37岁)在套架中部平台泵站处,司机连XX在司机室,安全员刘XX在套架底层平台附近。司机连XX跟拆卸工吴XX说“可以打销轴了”,由于司机说的内容未明确可以打哪个销轴、是打进去还是打出来,导致吴XX把应打入标准节与下回转机构连接销轴安全销误解成拆除套架与下回转机构连接销轴,随后套架上的销轴被吴XX全部拆除(从调查询问笔录和专家组的技术认定得知),塔身标准节与下支座未有安全销连接,吴XX突然大喊“起来了”,塔机上部瞬间失去平衡向后倾翻掉落。

(四)事故现场情况

塔吊上部平衡重向后倾覆掉落至裙楼屋面,造成塔楼幕墙和裙楼楼板部分损坏;塔吊司机室掉落在裙楼屋面,司机连XX随司机室掉落晕迷,经送医抢救无效于8月29日13时44分死亡;安拆工吴XX作业时安全带挂在引进平台,塔臂掉落时未能及时解开安全带避险,被掉落的引进平台扯下坠落至裙楼屋面楼板受伤;套架平台上其余4人及时采取措施,避开事故伤害,自行下到地面。起重臂砸到东侧诚寓公寓楼顶,导致8间房屋受损,屋内3人受轻微伤。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的伤亡人员

连XX,男,1974年出生,常住地址:福建省厦门市湖里区江头街道,为石村公交生产生活基地EPC项目塔吊司机,在本次事故中死亡。

吴XX,男,1984年出生,贵州省松桃苗族自治县人,为石村公交生产生活基地EPC项目塔吊安拆工人,在本次事故中受伤。

2.直接经济损失情况。此次事故造成直接经济损失330万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,现场人员立即拨打了120急救电话,受伤人员送医抢救和救治;总承包单位向厦门市建设局报送事故基本情况。

(二)事故现场应急处置情况

接报后,区领导赶赴现场组织指挥,区应急管理局、公安局思明分局、区建设局、莲前街道办事处等单位参加,开展应急处置工作,第一时间组织伤员救治,转移安置公寓101户120人(部分人员当时外出)。

(三)医疗救治和善后情况

重伤人员吴XX胸部和腿部受伤,没有生命危险,在复旦中山医院救治,10月9日转弘爱康复医院;公寓3名轻微伤人员送弘爱医院治疗,邱XX左脚拇指受伤,在弘爱医院观察治疗,9月17 日出院,另外2名受伤人员到医院检查后自行离开。

总承包单位积极做好死者家属的安抚和善后工作,8月31日与死者家属签订了赔偿协议。

受损公寓转移的人员由总承包单位安置在附近酒店或另租其他房屋,并给予相应经济补偿;受损房屋由总承包单位请第三方机构进行结构安全鉴定,根据鉴定结果进行设计和维修。

三、事故原因分析

(一)事故相关检测和鉴定情况

区建设局委托厦门市思明区建筑必威体育官方网站 协会对事故原因进行技术分析,专家组8月29日到现场勘察,形成《石村公交生产生活基地EPC项目“8•29”起重伤害事故原因技术分析报告》。

1.塔吊从安装到拆除共检测两次,第一次2022年8月10日首次安装检测,第二次2023年4月8日安装到最终使用高度检测,检测单位:厦门宏杬建筑机械设备安全检测有限公司,检测结果均为合格。

2.根据对套架连接销轴受力状态进行核算,套架与过渡节连接部位,套架为单耳板,经现场测量板厚70mm,过渡节为双耳板,两耳板中部间隙为80mm,配合间隙较大,基本排除套架与过渡节连接销轴在开始拆卸第一标准节未安装的可能性,该部位连接应为后续作业过程中缺失。判断在降第一节时,套架上四个安全插销是到位的,属于正常程序操作。

3.塔吊上部后倾翻后,剩余塔身的顶端位置为第24节标准节(不包含基础节)、套架上层平台处,塔身高度约为79.5米(塔吊基础往上的塔身高度,此时为一节基础节+24节标准节,塔吊基础位于地下室),剩余塔身无断裂、弯曲、严重变形;套架上销轴的销孔无明显拉掰、摩擦等痕迹;标准节的连接鱼尾板在倾覆一侧被掰变形,另一侧没有变形。以上判断塔吊平衡重向后倾覆瞬间,塔吊套架上四个安全插销已经没有在位,标准节与下回转机构连接销轴安全销也已经没有在位。

4.标准节拆卸完成,进行第二次最终配平状态:小车位于臂尖位置(幅度约51米)、空钩、2倍率,吊钩下降至第1道附着与第2道附着中间位置(下降深度约40米)。根据使用说明书第5章节第5-35页“配平位置为理论计算的参考位置,现场可根据实际情况进行调整”,小车掉落的位置符合配平状态。

(二)相关单位履职情况

1.工程施工单位:中建海峡建设发展有限公司

(1)项目中标后,施工单位设立了石村公交生产生活基地EPC项目工程项目部,项目管理人员具有相关执业资格,并于2021年2月7日办理了建筑工程施工许可证。

(2)施工单位项目部建立了安全生产责任制,组织制定了安全生产规章制度,成立了安全生产领导小组,配备3名专职安全管理人员和1名专职机管员;组织并实施了安全生产教育和培训计划,落实企业对进场员工开展三级安全教育培训和安全技术交底;定期开展施工现场安全隐患排查并整改到位;编制了生产安全事故预案,定期开展应急演练;组织对塔吊作业全过程进行了安全风险分析,辨识与评价可能出现的危险因素,建立了47项塔吊作业活动风险分级管控清单及风险控制措施。

(3)施工单位与建机一体化单位签订了专业分包合同,并于2023年8月10日签订《拆除工程安全生产管理协议书》;8月21日组织项目管理人员和宝航公司现场负责人、安全员对塔吊拆卸方案进行方案交底;8月29日项目经理在现场在岗履职,并指派安全员、机管员负责核查塔吊拆卸施工前的条件,同步进行安全技术交底、核查人员持证上岗、安全旁站,并监督拆卸方案的实施情况。

(4)事故发生后,施工单位能够及时抢救伤员,转移安置受损公寓人员,并上报相关主管部门;成立隐患排查专项小组,组织开展厦门区域在用大型机械设备全覆盖检查。

施工单位及相关人员已按规定落实相关安全要求,安全职责已履行到位。

2.工程监理单位:福建众亿工程项目管理有限公司

(1)福建众亿工程项目管理有限公司与厦门公交集团有限公司于2020年11月10日签订了监理合同,并按照有关规定及合同条款约定配备监理人员到岗履职。

(2)监理单位成立了石村公交生产生活基地EPC项目监理工程安全管理领导小组,制订了《石村公交生产生活基地EPC项目监理部安全监理管理制度》;建立监理例会和安全检查制度,监理员每日巡查,监理单位每两周安全排查;对较大危险性分部分项工程开展专项审查、旁站、验收等监理工作。

(3)监理单位制订了《塔式起重机安全监理细则》,对建筑起重机械安装拆卸过程实施专项巡视检查;认真审查拆卸工程专项施工方案、安全事故应急救援预案,经签字盖章后方可实施;对建机一体化单位的企业和人员资质进行了审查,6名塔吊作业人员均持有建设主管部门颁发的特种作业证,且在有效期内。

(4)塔吊拆卸过程进行全过程旁站监理,要求严格按照专项施工方案执行,相关监理人员均按规定履行监理职责。

(5)事故发生后,监理单位签发《工程停工令》责令全面停止本项目施工,并全力配合事故调查工作。

监理单位及监理人员已按规定落实相关要求,已履行监理安全职责。

3.必威体育官方网站 主管部门:厦门市建设工程质量安全站

该工程为市属项目,厦门市建设工程质量安全站受市建设局委托,依据《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》(住建部5号令)、《福建省建设工程质量安全动态监管办法(2018年版)》(闽建〔2018〕5号)、《厦门市建设工程质量监督管理规定(厦市府令第102号)》等法规、文件规定开展监督工作。2021年2月26日至2023年8月29日期间对该工程开展“双随机”监督抽查,每季度制定抽查清单并组织实施,共实施质量安全监督行为28次,包括监督验收5次、监督告知交底3次、“双随机”监督抽查7次、科室日常监督巡查及服务指导13次,共发出《监督检查整改单》6份、《责令改正(整改)通知单》7份;通过现场宣传及微信工作群,及时传达上级有关文件,要求现场落实各项安全生产措施。厦门市建设工程质量安全站对该工程开展的“双随机”监督抽查,科室巡查等质量安全监督符合有关规定,已按相关要求履行必威体育官方网站 监管职责。

(三)直接原因分析

根据调查询问笔录和《石村公交生产生活基地EPC项目“8•29”起重伤害事故原因技术分析报告》可知,事故发生时,只有安拆工吴XX和唐X(31岁)在套架顶层平台,唐X(31岁)在建筑物侧拉主电缆,吴XX误将套架与下回转机构连接销轴全部拆除,而此时本应该安装的标准节与下回转机构安全销却未安装,造成塔吊套架与下回转机构连接销轴和标准节与下回转机构连接销轴安全销同时缺失,导致塔机上部瞬间失去平衡向后倾翻掉落。

(四)间接原因分析

现场安全管理不到位,宝航公司项目安拆技术负责人未全程到位履行职责,现场安全员未及时发现和制止安拆工的违规操作;制度规定落实不到位,宝航公司未督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程。

四、有关责任单位存在的主要问题

宝航公司未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对责任单位的处理建议

宝航公司,石村公交生产生活基地EPC项目塔式起重机专业分包单位,在塔吊拆除过程中,未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,对事故发生负有责任,建议由思明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项对其进行行政处罚。

(二)对责任人员的处理建议

1.叶雅君,宝航公司法定代表人,是本单位安全生产第一责任人,落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负有责任,建议由思明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项对其进行行政处罚。

2.吴XX(重伤),宝航公司安拆工人,错误理解塔吊司机的告知内容,误将套架与下回转机构连接销轴全部拆除,导致塔机上部瞬间失去平衡向后倾翻掉落,对事故发生负有直接责任,但其主观上没有犯罪故意,也不能预见到其行为可能会造成他人伤亡,故不涉嫌过失犯罪,建议由建设部门吊销其建筑施工特种作业操作资格证书(建筑起重机械安装拆卸工),由所属公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定给予相应的处理。

3.刘XX,宝航公司作业现场安全员,未及时发现和制止违反操作规程的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由建设部门吊销其专职安全员证书,由思明区应急管理局对其进行行政处罚。

4.江X,宝航公司现场技术负责人,未全程到场履行职责,未及时发现和制止违反操作规程的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由建设部门吊销其中级工程师职称证书,由思明区应急管理局对其进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

事故暴露出宝航公司安全生产管理不到位、从业人员执行安全操作规程不严格等问题。为深刻吸取事故教训,坚决防范化解重大风险,确保不再发生类似生产安全责任事故,针对暴露的问题,提出以下防范整改措施建议:

1.宝航公司要进一步细化相关安全管理制度,查找管理漏洞,加强现场施工人员的监督管理,强化对高风险点作业情况的重点监管,确保施工现场安全受控;要加大安全教育培训力度,提高作业人员的安全意识和应急处置能力,认真督促严格执行相关安全生产规章制度和操作规程。

2.中建海峡和众亿公司要认真吸取事故教训,举一反三,进一步督促项目相关单位落实好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,贯彻落实源头防范的重要预防措施;进一步强化安全生产责任制落实,明确岗位职责、落实安全责任,确保生产安全。

3.由建设局牵头,督促建设必威体育官方网站 相关单位加强安全教育、安全培训、安全管理,严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程;加强现场监督检查,对发现的问题和隐患,责令企业及时整改,落实管控措施,形成各负其责、失职追责的工作机制。

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