2020年7月19日12：30分左右，胜利油田长龙路桥装备有限公司在山东省滨州公路工程总公司济南至高青高速公路路桥工程二合同项目部高官寨大沙溜河钢制装配式公路桥施工现场卸车过程中发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失180万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2020年7月24日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区交通运输局、高官寨街道办事处组成的胜利油田长龙路桥装备有限公司“7.19”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1、胜利油田长龙路桥装备有限公司（以下简称长龙路桥装备公司），事发装配式公路桥的产权单位，运输、装卸、安装单位。企业类型为有限责任公司，法定代表人巴建国，统一社会信用代码：9137160070637715XR，成立于1999年8月23日，住所为纯梁社区纯绣小区，经营范围：装配式公路桥梁、钢制施工平台及配件的加工、销售、租赁、安装等。取得了建筑施工安全生产许可证，编号（鲁）JZ安许证字[2019]160675-01;取得钢结构工程专业承包三级企业资质证书，证号D337002145。

2、山东省滨州公路工程总公司，事发装配式公路桥的发包单位。类型为全民所有制，法定代表人丁光旭，统一社会信用代码：913716001668986581，住所滨州市经济开发区杜店街道滨海社区259号，经营范围公路桥梁工程建筑、勘察、设计，市政工程建筑等。已取得建筑施工安全生产许可证和建筑业企业资质证书。

2020年3月，该公司中标济南至高青高速公路工程施工二标段项目。5月，公司成立了济南至高青高速公路路桥工程二合同项目部及安全生产领导小组，明确了领导小组及各部门、各级管理人员的安全生产工作职责。

（二）合同签订情况

2020年7月15日，山东省滨州公路工程总公司济南至高青高速公路路桥工程二合同项目部（以下简称滨州公路公司项目部）与长龙路桥装备公司签订合同，滨州公路公司项目部租赁长龙路桥装备公司一座（长30米、宽6米，承载150吨）钢制装配式公路桥（321型贝雷桥）安装在大沙溜河，作为供施工车辆通行的便桥。双方约定桥梁的运输、装卸、搭建、维护及停止使用后的拆除作业均由长龙路桥装备公司负责。双方一并签订了安全管理协议，明确了双方的安全管理职责：长龙路桥装备公司负责装配式公路桥施工现场的安全管理、安全技术交底和安全作业培训等工作；滨州公路公司项目部安排专人进行巡视检查，督促承包方落实各项安全措施。

（三）事故地点及设备情况

事故地点位于滨州公路公司项目部济南至高青高速公路工地高官寨街道施工便道大沙溜河南岸。

事发设备为徐工QY25型汽车吊（车号鲁A/F2527），系长龙路桥装备公司租赁的自然人孟祥斌的设备，设备状态完好，证照齐全。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

7月19日8时左右，长龙路桥装备公司装载用于搭建装配式公路桥所需的贝雷片、槽钢、桥面材料的两辆重型半挂货车到达事发现场，公司指派的郭海滨、王桂友等五人同时到达，从事卸车、搭建等工作，郭海滨负责现场管理。9时左右，长龙路桥装备公司租赁的鲁A/F2527汽车吊到达现场。郭海滨指挥王桂友等人卸货，王桂友和郭某明站在货车车厢的货物上用钢丝绳索栓挂槽钢、贝雷片等材料，郭海滨等三人在地面码放卸下的材料。上午卸完第一车。12时左右，开始卸鲁M80031货车，王桂友用钢丝绳固定住30余根槽钢的两端，孟祥彬操纵汽车吊缓慢抬起槽钢，王桂友站在吊臂工作半径内扶着吊起的槽钢，并用力拉动钢丝绳套向槽钢的中间移动。孟祥彬操纵汽车吊将槽钢的一端向上抬起约0.4米，被吊起的槽钢突然从绳套中滑脱，其中一根砸到王桂友身上，导致其从车厢顶部坠落（坠落高度约3米）；其他滑脱的槽钢连同车上的部分贝雷片从车厢顶部滑落，砸到王桂友身上。

（二）应急处置及善后工作情况

事故发生后，郭海滨立即拨打了120急救电话，随后郭海滨驾驶依维柯车将王桂友送往医院，大约半小时与120急救车相遇，急救人员将王桂友转移至救护车上送往章丘区人民医院抢救，15时左右，王桂友因头胸腹复合伤抢救无效死亡。

事故发生后，郭海滨等人没有向有关部门报告事故，直至7月20日12时左右，郭海滨到高官寨派出所报案。接报后，区公安分局、区应急管理局立即派员赶赴现场，进行现场调查、指导善后等工作。截至7月20日，善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

吊车司机孟祥彬吊装作业违反《起重机械安全规程 第一部分：总则》（GB6067.1-2010）第17.2.5条e)项之规定,吊装作业时起吊物从王桂友上方通过；死者王桂友安全意识淡薄，违反《起重机械安全规程 第一部分：总则》第17.2.4条b)项和《大沙溜河30m钢便桥专项施工方案》有关规定站在起吊物下方，被脱落的起吊物砸伤致死。

（二）间接原因

1、长龙路桥装备公司安全生产主体责任不落实：

（1）安全教育培训工作不到位，进入事发工地未对作业人员进行安全技术交底和教育培训，导致员工安全意识淡薄，站位不当、冒险进入吊臂工作范围；

（2）指派的现场负责人安全技能不足，履职不到位。未与雇佣的吊车司机签订安全管理协议，卸货前未确认现场安全作业条件，未辨识吊装作业风险隐患，未根据危害风险制定并落实吊装作业方案、安全防范措施和应急处置方案；

(3)进入事发工地未根据滨州公路公司项目部的要求接受项目部组织的进场安全教育培训就自行组织吊装作业，脱离项目部的统一管理。

2、滨州公路公司项目部对施工现场统一协调、管理不到位。对进入施工现场的外来车辆、人员统一协调管理存在漏洞，管理人员现场巡查不到位，未及时发现并纠正承包方人员未经项目部教育培训即自行组织吊装作业的事故隐患。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

王某某，男，汉族，长龙路桥装备公司安装工，安全生产意识淡薄，站位不当、冒险违章作业，在吊臂工作半径内起吊物下方停留，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查人员

孟某某，男，汉族，违反《起重机械安全规程 第一部分：总则》强制性条文规定，操作起重机吊运载荷从人员上方通过，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议司法机关依法立案侦查。

（三）行政处罚及其他问责建议

1、巴某某，男，汉族，长龙路桥装备公司总经理，安全生产第一责任人。组织本单位安全教育培训工作不到位，未对事发现场作业人员进行安全技术交底和教育培训，对事故发生负有重要领导责任；事故发生后未在规定的时限内向有关部门报告，对事故迟报负有重要责任。违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（七）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议区应急管理局对其处上年年收入60%罚款的行政处罚。

2、郭某某，男，汉族，长龙路桥装备公司吊装作业现场负责人，未认真履行安全管理职责，未与所雇佣的吊车司机签订安全管理协议，卸货前未确认现场安全作业条件，未辨识吊装作业风险隐患，未根据危害风险制定并落实吊装作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未落实滨州公路公司项目部的安全培训要求，对事故发生负有重要责任；事故发生后未按规定报告事故，对事故迟报负有主要责任，建议胜利油田长龙路桥有限公司对其作出严肃处理，处理结果报章丘区应急管理局备案。

3、潘某某，男，汉族，中共党员，滨州公路公司项目部安全总监，负责项目部安全生产工作。对施工现场统一协调、管理不到位，未及时发现进入施工现场的外来人员未经项目部教育培训的事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议山东省滨州公路工程总公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报章丘区应急管理局备案。

4、王某某，男，汉族，中共党员，滨州公路公司项目部副经理，负责事发钢便桥搭建工程管理工作。对施工现场统一协调、管理不到位，现场巡查不到位，未及时发现并纠正承包方人员未经项目部教育培训即自行组织吊装作业的事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议山东省滨州公路工程总公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报章丘区应急管理局备案。

5、长龙路桥装备公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训工作不到位，未对事发现场作业人员进行安全技术交底和教育培训，员工安全意识淡薄，冒险进入吊臂工作范围；指派的现场负责人安全技能不足、履行职责不到位，未根据滨州公路公司项目部的要求接受项目部的进场安全教育培训就自行组织吊装作业，未与雇佣的吊车司机签订安全管理协议，卸货前未确认现场安全作业条件、未辨识吊装作业风险隐患，未根据危害风险制定并落实作业方案、安全防范措施和应急处置方案，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第四十一条之规定，根据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议区应急管理局对其处罚款30万元的行政处罚。

6、滨州公路公司项目部对施工现场统一协调、管理不到位，对进入施工现场的外来车辆、人员统一协调管理存在漏洞。建议滨州公路工程总公司依据公司管理制度对济南至高青高速公路路桥工程二合同项目部作出处理，处理结果报章丘区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施建议

1、长龙路桥装备公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，要与租赁设备的出租方签订安全协议，明确双方安全责任；吊装、高处作业等危险作业要严格执行危险作业管理制度和安全操作规程，辨识作业风险隐患，根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，强化对现场作业人员的安全教育培训，加强现场安全管理，督促作业人员严格按照操作规程进行作业，及时查处事故隐患和“三违”行为，杜绝事故再次发生。

2、滨州公路公司项目部要加强外来车辆、人员的现场准入登记、教育培训和监督管理，要增强负责现场协调、管理工作人员的责任心，主动跟踪发现并整改事故苗头，督促项目各参建单位落实安全生产主体责任，及时整改消除生产安全事故隐患，提升安全管理水平。

山东省滨州公路工程总公司要立即组织开展所属单位安全生产大检查，督促所属单位全面落实安全生产主体责任，深入排查治理各类事故隐患。

3、山东高速集团等省、市重点交通工程建设单位要探索建立与工程经过地人民政府的协调联系机制，开工前将项目基本情况向经过地相关政府部门通报，为工程的顺利实施提供必要的安全保障。